3 345例處方環節用藥錯誤分析及干預措施效果評價

王 雨，韓佳容，陳 超

0 引言

處方環節用藥錯誤是指藥品在處方/醫囑開具與傳遞環節及相關管理流程中出現的任何可以防范的用藥錯誤，這些錯誤可能導致患者發生潛在的或直接的損害[1]，處方環節用藥錯誤涉及處方和醫囑，是最易引起患者傷害的一類用藥錯誤。根據INRUD中國中心組臨床安全用藥組數據，2016年全國上報用藥錯誤中，處方環節用藥錯誤占比高達56.5%，排第1位，但相比其他環節用藥錯誤更易被攔截[1]。我院于2017年將降低處方環節用藥錯誤發生率作為醫院質量與患者安全優先改進項目，鼓勵醫務人員主動報告、監測、評價與研究，并通過制定干預措施，最終達到減少用藥錯誤、保障患者用藥安全及降低醫務人員執業風險的目的。筆者對我院2017年處方環節用藥錯誤的數據進行分析和再評價，為國內其他醫院制定處方環節用藥錯誤干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集我院2017年1月1日至12月31日的處方環節用藥錯誤資料3 345例，其中，來源于醫院HIS不良事件上報系統中醫務人員主動上報的處方環節用藥錯誤類型不良事件7例，門診藥局、急診藥局和住院藥局藥師事前審方駁回后醫生認同修改的處方(醫囑)記錄931例，臨床藥師事后點評發現的經醫院處方點評專家組審核確認為不合理的處方(醫囑)記錄2 388例，醫生按藥品不良反應上報，藥師審核時發現存在用藥錯誤事件19例。

1.2 方法 每月收集到的用藥錯誤數據錄入EXCEL表，內容包括錯誤分級、患者傷害情況、錯誤類型和內容、患者ID號、引發錯誤的因素、錯誤相關的藥品、報告人信息、引起錯誤人員信息等，數據按季度進行柏拉圖分析，每類問題按例數降序排列，并計算出構成比和累計構成比,利用Excel 2007軟件繪制柏拉圖[2]。根據“80-20原則”[3]查找主要問題，并分析其引發用藥錯誤的主要原因和影響因素，對癥制定干預措施，并通過監測數據，對其干預的效果進行評價。用藥錯誤的分類和分級參照《中國用藥錯誤管理專家共識》[4]。

2 結果

2.1 用藥錯誤主要責任人和報告人[5]處方環節用藥錯誤最主要的責任人為醫生，報告人主要為臨床藥師和藥局審方藥師。見表1。

表1 用藥錯誤主要責任人和報告人(例，%)

2.2 用藥錯誤的分級和患者的傷害情況 3 345例用藥錯誤中以C級用藥錯誤為主(占71.18%);其次為B級(占28.041%)，B級和C級合計約99.22%的用藥錯誤，沒有給患者造成身體健康傷害；D級和E級合計約0.69%，給患者造成輕度暫時性傷害，經對癥治療或不需要干預，患者就可痊愈。F級屬于嚴重用藥錯誤，但發生率極低(共3例，占0.09%)，2例門診患者因嚴重過敏反應需住院治療，1例住院患者需延長住院時間，對藥物性損傷進行對癥治療，3例患者經治療后已痊愈出院。見表2。

2.3 用藥錯誤藥品種類 見圖1。用藥錯誤主要相關藥品依次為神經系統用藥、調節水電解質及酸堿平衡的藥物及糖類注射液、心血管系統用藥、營養藥、消化系統用藥。

2.4 用藥錯誤類型、引發因素和干預措施 處方環節用藥錯誤類型和引發錯誤的因素及相關干預措施[6-11]見表3。排前6位用藥錯誤類型為藥物選擇錯誤、藥物劑量/數量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權限錯誤、給藥頻次錯誤。

2.5 干預效果 對不同類型的用藥錯誤采取干預措施，觀察每季度用藥錯誤類型數據動態變化，通過表4和圖2～圖6數據評價每種類型用藥錯誤干預措施的效果。根據“80-20原則”藥物選擇錯誤、藥物劑量/數量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權限錯誤、給藥頻次錯誤都曾為季度主要用藥錯誤類型問題，但經過干預后僅剩藥物選擇錯誤和藥物劑量/數量錯誤為主要用藥問題類型，其余所有類型用藥錯誤累計構成比約為20%，降為次要問題。且經過干預后第四季度藥物劑量/數量錯誤也由一季度的544例降至86例，為干預前的16%，可見干預有效。但因藥物選擇錯誤涉及的因素最為復雜，干預一年效果不佳。

表2 用藥錯誤的分級

表3 用藥錯誤類型、引發因素及干預措施

表4 用藥錯誤類型季度數據

圖1 用藥錯誤藥品種類柏拉圖分析

圖2 一季度處方環節用藥錯誤柏拉圖分析

圖3 二季度處方環節用藥錯誤柏拉圖分析

圖4 三季度處方環節用藥錯誤柏拉圖分析

圖5 四季度處方環節用藥錯誤柏拉圖分析

圖6 各類型用藥錯誤季度總例數對比圖

3 討論

臨床藥物治療中用藥錯誤的風險存在于各個環節，處方開具為最上游環節，醫生的處方(醫囑)以電子處方(醫囑)記錄的方式留存，至少經藥師審方、護士執行前核對、藥師事后點評3次審核，因此，最容易被下游環節的藥師和護士發現其中的錯誤。上報用藥錯誤的主體人員多為藥師，所以藥師更容易在審方和醫囑點評工作發現上游環節醫生的處方開立錯誤，而很少發現下游環節護士處方傳遞錯誤。我院的處方環節用藥錯誤中88.34%的主要責任人為醫生，但僅0.57%的事件是由醫生主動上報，而且均是因為患者出現疑似藥品不良反應，醫生上報后，藥師在審核時發現其中存在用藥錯誤，可見用藥錯誤的主動上報率非常低。分析原因主要是因為我國侵權責任法第七章第五十四條規定“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”故醫生擔心會承擔醫療損害責任，不愿主動上報。因此，國家在法律層面不能保障上報的用藥錯誤信息不會被用于追責，很難消除醫務人員的顧慮，通過“主動上報”途徑收集的信息會非常有限，遠低于真實值。

監測發現，處方環節中約99.22%的用藥錯誤未給患者造成實質傷害，0.69%屬于輕度的暫時性傷害，僅有0.09%可能會造成嚴重傷害，數據與國內其他研究結果接近[12-13]。但是，不能因此忽視用藥錯誤的危害，因為用藥錯誤如果不能及時識別會產生傳遞效應，造成錯誤升級，可能會給患者造成嚴重傷害[2]。我院案例：患者診斷“心絞痛、心肌梗死”，醫生醫囑將心血管系統用藥“環磷腺苷”錯開為抗腫瘤藥“環磷酰胺”，藥師審方時及時與醫生溝通，駁回此醫囑，未給患者用藥，故此案例用藥錯誤被定為B級，如未被及時攔截，將錯誤的藥品用于患者，那么此用藥錯誤級別將會升級為D級甚至F級。故在用藥錯誤管理中，針對上游處方環節的有效干預和管理，是避免錯誤的傳遞和升級的重點。

藥局審方藥師能很好地攔截大多數藥物選擇錯誤中的禁忌證問題、配伍溶媒選擇錯誤、給藥濃度錯誤、劑量錯誤、給藥頻次錯誤、劑型選擇錯誤和給藥途徑錯誤，但很難審核干預遺漏錯誤(遺漏診斷，或需藥物治療的疾病未開具相應藥物)、處方權限錯誤(越權開具特殊使用級抗菌藥物)、治療療程錯誤、醫囑給藥速率錯誤。藥局審方藥師攔截的用藥錯誤占所有發現的用藥錯誤比例為27.83%，有72.17%的用藥錯誤未被攔截，錯誤的醫囑已給患者執行，被臨床藥師在事后處方(醫囑)點評中發現。分析其原因主要是藥局審方藥師審方工作強度大，平均每張處方或每條醫囑的審方時間僅有1 min左右，而臨床藥師處方點評時間更充裕，可以更全面審核患者在一次診療過程中的所有用藥的合理性，發現更多處方環節的用藥錯誤。

本研究按季度對數據進行柏拉圖分析，11種處方環節用藥錯誤類型中藥物選擇錯誤、藥物劑量/數量錯誤、給藥濃度錯誤、遺漏錯誤、處方權限錯誤、給藥頻次錯誤都曾為季度主要用藥錯誤類型，年度總例數排名依次降低。各類型用藥錯誤的共性引發因素主要包括：①醫生因素，對患者信息掌握不全面；藥學相關知識欠缺，接收培訓不足；不關注藥品經濟性原則；疲勞。②信息系統因素，缺少能整合全院患者安全用藥信息的臨床決策支持系統；院內患者就診信息共享程度有限；HIS系統醫囑開具模塊不能在合理范圍內限定醫生處方分級權限、藥品的合理用藥劑量、溶媒選擇、配置濃度、給藥頻次、使用療程、給藥途徑、給藥速度范圍，特殊人群用藥品種和劑量限制。③患者因素，患者及家屬提供的相關信息不準確不全面；患者病情復雜，用藥品種數量多。④藥品因素，藥名相似；更換新藥品。我院針對性采取以下干預措施：①建立實時審核干預和事后點評、分析、反饋標準化流程；特別需注意的是在事后點評、分析、反饋流程中建立醫師復議環節，由醫學、藥學專家共同組成專家組確定最終點評結果，以免藥師過度干預。②完善信息化建設，HIS系統處方(醫囑)權限定，限定毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物等處方權限，實施處方權限分級管理；院內共享患者既往就診信息、既往藥品不良反應信息，如患者在院內HIS不良事件上報系統中上報過藥品不良反應，今后再為此患者開具不良反應相關藥品時會提示既往藥品不良反應信息，供醫生權衡用藥風險；開發臨床決策支持系統，陸續實現限定藥品用法用量、給藥途徑，溶媒選擇、配置濃度、療程、給藥速度范圍，特殊人群用藥的合理范圍；對禁忌證及有相互作用藥物的處方彈出警示窗口，減少差錯隱患[14]。③加強教育與培訓，醫師、藥師、護士應定期參加基于崗位勝任力的專業技能培訓并接受資質考核；臨床藥師協助醫師和審方藥師歸類常用藥品信息，使其掌握本院藥品使用注意事項及更新情況，了解常見處方環節用藥錯誤的類型和防范措施，共同努力防范此類用藥錯誤的發生；醫生和臨床藥師教育患者主動向接診醫師提供個人重要信息，醫師和藥師共同完成患者用藥教育，確保患者用藥信息的完整性。經過實踐，采用以上干預措施對多數類型用藥錯誤干預1～3個季度可見成效，但對藥物選擇錯誤1年內干預效果不明顯，需長期干預。

在所有處方環節用藥錯誤類型中藥物選擇錯誤涉及的影響因素最為復雜，需考察其適應證、禁忌證、已知過敏反應、不良反應史、現有藥物治療情況、相互作用(包括中西藥及食物藥物相互作用)、重復給藥及特殊人群用藥(年齡、性別、基因檢查、肝功、腎功、妊娠、哺乳)、藥品經濟合理性等多重因素，是審方和點評的難點所在，往往存在很多爭議性問題，其對與錯需針對不同患者、患者的不同治療階段權衡風險與獲益來決定，不適宜用統一的標準來衡量[15]，故在事前審方階段很難控制，往往需藥師提出質疑，醫師復議，最后提交由醫學、藥學專家共同組成處方點評專家組審核評判才能確認結論，干預往往滯后，所以是最難見干預成效的用藥錯誤類型。