缺血性腦卒中患者的治療藥物評價

付 虹，譚喜瑩，戎有和

0 引言

腦卒中是威脅中老年人群的主要疾病之一，具有高發病率、高死亡率、高復發率和高致殘率的特點。其中缺血性腦卒中占60%～80%。目前，缺血性腦卒中的主要治療方式是藥物治療。由于腦卒中患者絕大部分合并基礎疾病，如高血壓病、高血脂癥、糖尿病等，因此，患者在治療過程中，用藥種類繁多，方案各異。本文采用藥物利用評價(DUR)和藥物利用評估(DUE)法，對我院缺血性腦卒中患者的用藥情況進行分析評價，旨在促進臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究采用限定時間段和患者所在醫院病區相結合的辦法，選取2018年1月1日-2月28日在江蘇省中醫院神經內科住院的66例患者病歷。抽取以缺血性腦卒中為主要診斷的患者病歷，且病歷資料清晰完整。設計Excel表格，包括患者一般情況(年齡、性別)，住院天數，疾病診斷，影像學檢查，實驗室檢查，藥物使用情況，監測情況，藥物不良反應和轉歸。

1.2 評價方法

1.2.1 DUR評價 采用藥物利用指數(DUI)、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)為指標，評價缺血性腦卒中患者治療藥物的合理性。DDD值以《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《新編藥物學》(第17版)、藥品說明書為準，是達到主要治療目的的用于成人的平均日劑量。DDDs=總用藥量/該藥DDD值。DUI=DDDs/實際總用藥天數。如DUI>1，說明日處方量超過常規用量；如DUI<1，說明日處方量低于常規用量；如DUI=1，說明日處方量與常規用量相符。

1.2.2 DUE分析 根據美國醫院藥師協會(ASHP)制訂的DUE程序標準[1]，從評價指標和診斷、治療藥物監測和臨床治療結果3個方面進行綜合評價。其中，評價指標和診斷包括病史、體征、入院時影像學檢查、實驗室檢查、血管病變檢查、神經功能缺損程度評估。治療藥物監測包括住院期間的血常規監測、血生化監測、凝血功能監測、電解質水平監測，缺血性腦卒中患者的藥物使用情況，藥品不良反應發生情況。臨床治療結果是以缺血性腦卒中患者生命體征情況的改善及出院時影像學檢查結果的改善作為評價的參考依據。

2 結果

2.1 患者的一般情況 抽取了66例缺血性腦卒中患者，男38例，構成比57.6%。女28例，構成比42.4%。最大年齡93歲，最小年齡40歲，平均年齡71.8歲。患者的住院天數最少2 d，最多33 d，平均住院天數11.9 d。患者的年齡、性別分布見表1。

2.2 患者用藥情況統計 抽取的66例缺血性腦卒中患者主要用了9類治療藥物。其中使用抗血小板藥物的62例，占93.94%。使用抗凝藥物的17例，占25.76%。使用降脂藥物的63例，占95.45%。使用中藥注射劑的60例，占90.91%。其他主要治療藥物種類的例數及構成比見表2。

表1 缺血性腦卒中患者的年齡、性別分布(例)

表2 缺血性腦卒中患者各類藥物使用比例(例)

2.3 缺血性腦卒中患者治療藥物的DUI統計 66例缺血性腦卒中患者的主要治療藥物的DUI統計見表3、表4。其中西藥主要有29種，DUI<1的有7種，DUI>1的有6種，DUI=1的有16種。中藥注射劑主要有10種，DUI<1的有1種，DUI>1的有4種，DUI=1的有5種。DUI<1或DUI>1說明用藥劑量低于或超過常用劑量。

2.4 缺血性腦卒中患者的DUE統計 選取的66例缺血性腦卒中患者入院后均通過常規的檢測和檢查進行診斷和評估，見表5。在治療過程中對患者進行的各項指標監測及結果見表6。在治療過程中患者選擇的藥物及結果見表7。經治療，患者的臨床癥狀或影像學結果全部好轉，沒有出現ADR。

3 討論

3.1 DUR與用藥合理性分析 本次調查對39種藥物進行了DUI評價，其中西藥29種，中藥注射劑10種。8種藥物的DUI<1，說明醫生日處方劑量低于常規劑量。10種藥物的DUI>1，說明醫生日處方劑量大于常規劑量。21種藥物的DUI=1。

表3 缺血性腦卒中患者治療藥物的DUI統計(西藥)

表4 缺血性腦卒中患者治療中藥注射劑的DUI統計

表5 缺血性腦卒中患者入院后的診斷和評估(例)

表6 缺血性腦卒中患者治療過程中指標監測情況(例)

3.1.1 抗血小板和抗凝藥物 本次統計的66例缺血性腦卒中患者中，使用的抗血小板藥物包括阿司匹林腸溶片和氯吡格雷片，使用率達到93.34%。其中有15例患者使用了阿司匹林，58例患者使用了氯吡格雷。有8例患者應用氯吡格雷聯合阿司匹林進行雙抗治療。根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》、《中國缺血性腦卒中急性期診療指導規范》，發病24 h之內的輕型缺血性腦卒中患者在早期主要采用阿司匹林聯合氯吡格雷治療。經統計，阿司匹林腸溶片的DUI=1，使用的劑量合理。氯吡格雷片的DUI為0.99，是因為其中1例患者服用了50 mg的氯吡格雷抗血小板聚集，同時給予依諾肝素預防下肢靜脈血栓的形成。抗凝藥物聯合抗血小板藥物會加重出血的風險，因此，氯吡格雷減量使用。使用的抗凝藥物包括阿加曲班注射液、達比加群酯、依諾肝素和低分子肝素，抗凝藥物的使用率達到25.76%。阿加曲班注射液作為一種新型的直接凝血酶抑制劑，具有起效快、作用時間短、出血風險小，無免疫原性的優點。雖然該藥在指南中未推薦，但是2005年在我國阿加曲班注射液已經被批準用于發病48 h內缺血性卒中的治療。同時，在國內外的一些臨床研究中已經證實，在發病超過24 h的腦梗死患者，阿加曲班注射液能顯著改善其神經癥狀及日常活動，并改善預后[2-4]。只有1例患者使用達比加群酯，該患者有房顫病史，在預防缺血性腦卒中再發上選擇抗凝藥的效果更好。同時，本文統計結果顯示，阿加曲班和達比加群的DUI均為1。綜上本次統計的患者在抗血小板和抗凝藥物的使用上是合理的。

表7 缺血性腦卒中患者治療藥物的選擇情況(例)

3.1.2 降脂藥物 他汀類降脂藥物在缺血性腦卒中患者的治療中不僅發揮降脂的作用，還具有穩定斑塊、改善內皮功能、抗炎等作用。在缺血性腦卒中患者二級預防用藥中，他汀類藥物的地位不可撼動。指南中要求，缺血性腦卒中患者的LDL目標值為<1.8 mmol/L或在基線的基礎上降低50%[5]。因此，只要沒有禁忌證，該類患者均應給予他汀類藥物降脂，對于血脂較高的患者可以聯合依折麥布共同降脂。在本次統計的病例中，阿托伐他汀鈣片和瑞舒伐他汀鈣片的DUI分別為0.95和0.96。這是因為，他汀類藥物的劑量要根據患者的LDL水平來進行調整。有患者在LDL水平控制達標的情況下，會繼續減量服用他汀類藥物預防腦梗死的復發。但是，本次統計的數據中，他汀類藥物的使用率為95.45%，和指南還有一定的差距，需要我們進一步加強合理用藥管理。

3.1.3 降壓與降糖藥物 缺血性腦卒中患者經常會合并高血壓或糖尿病，因此，在該類患者的二級預防中，控制血壓和血糖尤為重要。在本次統計的數據中，有35例患者服用了降壓藥物，22例患者服用了降糖藥物，分別占53.03%和33.33%。降壓藥物中除了琥珀酸美托洛爾緩釋片的DUI值(0.41)明顯小于1，其他種類的降壓藥物均等于或略大于1。琥珀酸美托洛爾緩釋片雖然被歸為降壓藥物一類，但是其還具有緩解心絞痛和心力衰竭的作用。對于心力衰竭的患者來說，該藥應該從小劑量開始服用，根據患者的癥狀個體化地增加劑量，直至維持劑量。因此，本次統計的數據中，有4例患者是因為慢性心力衰竭而服用美托洛爾緩釋片，而美托洛爾緩釋片用于慢性心衰的劑量明顯低于用于高血壓病的劑量。氨氯地平片的DUI略大于1，是因為有1例患者服用氨氯地平5 mg，bid。氨氯地平的半衰期約為35 h，因此，不建議2次/d給藥。降糖藥物中，患者常用的有二甲雙胍片、阿卡波糖片、格列美脲片、格列齊特緩釋片等，其DUI值分別是0.33、0.53、0.8、0.76，均<1，說明本次調查的病例中患者的血糖控制不理想與給藥劑量不足有關。我們發現，這些患者既往均有糖尿病史，平素血糖控制欠佳，服藥依從性不好，間接導致了缺血性腦卒中發病風險的增加，而不是因缺血性腦卒中導致的應激性血糖升高。在控制血糖的過程中，要加強用藥的合理性和患者在出院后的依從性，預防缺血性腦卒中的復發。

3.1.4 營養神經藥物 本次統計的病例中，應用營養神經藥物的患者有59例，占89.39%。其中奧拉西坦和甲鈷胺注射液的DUI值>1，分別為1.37和2。其余的DUI值均為1。其中，患者使用奧拉西坦以5～6 g居多，說明書中建議劑量為4～6 g，本文中DDD值為4 g，是說明書中要求的最低劑量。因此，奧拉西坦用法是合理的。而甲鈷胺注射液的說明書劑量為0.5 g，1次/d，1周3次。本次的數據顯示，患者都是1 mg，qd使用的，明顯高于說明書的劑量。有報道,大劑量應用甲鈷胺對周圍神經病變的改善優于常規劑量[6-7]。但是，鑒于說明書的要求，我們認為該用法欠合理。

3.1.5 質子泵抑制劑 質子泵抑制劑在缺血性腦卒中的治療中作為預防應激性潰瘍的藥物使用。其中注射用泮托拉唑鈉的DUI=2，查閱醫囑，我們發現該藥用法為40 mg/次，2次/d。質子泵抑制劑在預防用藥時，1次/d即可。因此，我們認為注射用泮托拉唑鈉使用劑量偏大。

3.1.6 中藥注射劑 本次統計數據顯示，中藥注射劑DUI>1的有5例，DUI<1的有1例，DUI=1的有5例。其中，DUI>1的患者使用中藥注射劑劑量均為該藥物高限劑量，而我們設定的DDD值都是該藥物使用劑量的均值。絕大部分醫師認為，中藥注射劑起效緩慢，作用溫和，不良反應少，因此，在臨床上使用過程中，習慣使用高限劑量，而考慮到老年患者補液量過大會增加心、腎負擔，因此，溶媒量并沒有使用高限劑量，這樣會造成藥物濃度偏高，增加發生不良反應的風險。

3.2 DUE與用藥合理性分析 本DUE分析參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》、《中國腦血管病防治指南》等。

3.2.1 評價指標和診斷 本研究中66例缺血性腦卒中患者，入院后病史采集和體征記錄完善，均進行了DR胸片、心電圖、頸動脈及椎動脈血管彩超、經顱彩色多普勒(TCD)、頭顱MR平掃+DWI+Flair、CTA的檢查。這些檢查輔助醫師對患者進行病因分型診斷，進而指導治療方案的制定。患者入院后均進行了血壓、血脂、血糖的測量與測定，有利于制定相應的治療方案。在后期的二級預防中也需要密切關注缺血性腦卒中患者的血壓、血脂、血糖水平，根據檢測指標調整藥物。此外，病程記錄中雖然有詳盡的體格檢查和神經系統檢查，但是均沒有NIHSS評分記錄。

3.2.2 治療過程中檢驗指標監測 所有患者均進行了血常規、血生化、凝血功能、肝腎功能、電解質監測，但是只有14例患者進行了同型半胱氨酸監測，占21.21%。同型半胱氨酸水平升高是缺血性腦卒中患者病情復發的獨立危險因素。如果患者存在高同型半胱氨酸血癥，需要服用葉酸和維生素B12進行干預。有研究顯示，高血壓患者伴有同型半胱氨酸升高的比例約75%[8]。因此，在同型半胱氨酸監測上還需要醫師加強認識。

3.2.3 治療過程中藥物監測 在藥物治療中，需要我們注意以下幾點：①醫囑中存在依諾肝素或阿加曲班聯合氯吡格雷使用的同時，還加用疏血通注射液活血化瘀。疏血通注射液的主要成分是水蛭和地龍，水蛭素是迄今為止最強的凝血酶特異抑制劑，故疏血通注射液具有較強的抗凝作用。因此，在抗凝藥與抗血小板藥聯合使用時，應該謹慎使用疏血通注射液并加強監測，以免出現嚴重的出血現象。②使用質子泵抑制劑注射劑型的患者有26例，占39.39%。我們建議，患者在能進食的情況下，盡早將注射劑型改成口服劑型。③中醫院的中藥注射劑在臨床上的使用率較高，本次調查的66例患者中有60例使用了中藥注射劑，占90.91%。《中國腦血管病防治指南》中指出，部分中藥成分可以發揮一定的抗凝、抑制血小板聚集、改善腦血流及降低血液黏度的作用[9]。但是，作為臨床藥師，我們要關注溶媒的選擇和劑量的使用是否符合說明書的要求，避免不合理使用。本次統計結果顯示，在我院中藥注射劑合理用藥工作開展以來，在溶媒選擇、劑量和療程上基本合理。沒有同時使用兩種功效相同的制劑或混合滴注的情況。在中西藥聯合用藥過程中，應密切監測患者的凝血功能和肝腎功能的變化情況。此外，聯合用藥還會增加患者的經濟負擔，建議醫生結合患者的病情，權衡中西藥聯合使用的利弊，使患者的治療方案得到優化。

3.2.4 臨床治療結果及ADR 本次統計的數據顯示，66例缺血性腦卒中患者臨床癥狀或影像學結果均有改善，沒有發生ADR。

4 總結

本次調查研究采用DUR和DUE相結合的評價方法，對我院缺血性腦卒中患者的用藥情況進行分析，通過DUR研究，我們可以了解患者的用藥特點和基本規律。通過DUE評價，明確藥物在臨床使用的合理性、有效性和安全性。綜合DUR和DUE分析，可以從不同的角度了解缺血性腦卒中患者的治療情況，可將存在的問題反饋于臨床，從而規范醫生的用藥行為，確保治療安全、有效，促進臨床合理用藥。