中國健康保險發展的現狀和對策

修楊

【摘 要】 近年來，在社保和醫改的大背景下，商業健康險正蓬勃發展并逐漸走進更多人的視野。目前，政府正通過擴大基本醫療保險覆蓋面和新規政策激發市場活力，共同構建多層級醫療保障體系，落實“健康中國”國家戰略，以促進全民健康。這需要各參與主體的積極響應，尤其是商業保險機構，但健康險公司的發展仍面臨基礎風險數據缺乏、與醫保銜接不夠緊密、專業化水平不足等多方面的挑戰。本文將從政府和保險公司兩方面入手，探討中國健康保險的發展對策。

【關鍵詞】 商業醫療保險 健康中國 多層次醫療保障體系 健康管理服務

一、中國健康保險發展現狀

（一）機遇

1、新規政策引導市場豐富供給，布局“健康中國”。新《健康保險管理辦法》的出臺，為國家醫改工作提供了指導方向，是落實健康中國戰略的具體方案。新規政策通過進一步宣傳工作，引導健康險行業回歸人民保障需求，鼓勵創新開發長期醫療險等險種，同時保障新醫藥及診療方法在研究和應用中的支出，使保險公司在醫療領域更好的發揮作用，有利于健康險市場豐富供給，提升健康管理服務，構筑國家多層次醫療保障體系。

2、社會消費群體擴大多元化需求，理性投保健康保險。隨著生活方式和環境的變化，老齡化程度的加劇等客觀因素，中國正在進入慢性病高發期，然而，基本醫保支付水平保障范圍和比例還不能完全滿足人們的需求。近年來，國民對健康的重視程度不斷提升，投保健康險的意識也得到加強，中國護理市場也新增了不少需求。除了原本就注重醫療健康投保的高收入階層，伴隨經濟快速發展而收入增多的中產階級，也正在增多對健康保障方面的需求和購買意愿，并逐漸通過商業機構滿足其“大病醫療”需求，中國健康保險公司也借此獲得大量的中等收入消費客群，通過滿足他們的多元化產品需求，更好地發揮社會管理功能。

（二）挑戰

1、基本醫療保險覆蓋面擴大，擠壓經營范圍。2019年城鄉基本醫療保險的人均財政補助標準和大病保險報銷比例再度提高的同時，政府也開始重點保障高病發率和高負擔的慢性疾病如高血壓、糖尿病等，將其納入醫保報銷，自政策推出至今，各省份陸續開始實行。基本醫保覆蓋面的不斷擴大對健康保險公司提出了更高的要求，促使其提供更加差異化的醫療保險產品，與基本醫療保險覆蓋范圍進行互補。

2、競爭焦點轉移，獲客成本高。傳統保險產品主要通過對員工的高收入激勵和其親緣關系來拓展業務，這種傳統的營銷模式并不適用于健康保險業務。新型健康保險產品的開發，對經營主體的風險控制和承受能力、大數據信息管理系統的搭建和運用能力、醫療衛生資源和服務渠道的豐富和整合能力等方面，都提出了相對較高的專業技術要求。這也意味著體驗式服務成本較高的顯性競爭之外，健康險行業也更趨于風險保障的隱性競爭。

3、風險管控困難，產品賠付高。健康保險公司提供服務過程參與主體較多，除保險人和被保險人外，與醫療服務體系中的醫療服務機構和政府醫保部門對接時，往往是談判處于弱勢的一方，被隔離醫療數據系統。基礎數據的可獲得性是健康保險經營和風控的關鍵，醫療就診和投保理賠等數據不被共享，也即信息不對稱，將使保險公司無法利用數據進行有效分析，助長逆向選擇和道德風險等不合理醫療行為之風，導致經營風險大，醫療費用不可控，難以控制賠付率，并且進一步為健康險公司提供差異化定價、降費控費等服務增加了困難。

4、稅收優惠政策“補供方”力度不足。商業健康保險具有一定的公共性質，并非普通市場化商品，并且具有高賠付、高成本和長盈虧平衡周期等特點，所以國內外的商業健康險公司的盈利狀況普遍不如其他險別的保險公司。目前針對健康險供給端的財稅支持力度，也即“補供方”力度仍然不足，除大病保險外，大多還沒有免除營業稅的政策。近年來，我國商業保險稅收優惠政策存在一定程度上的供給端困境，也即健康險市場供不應求，需要政府出臺一定程度上的“補供方”稅收優惠政策。

5、定價自由受限，盈虧平衡周期長，易形成惡性競爭。醫院占據醫療成本設定主導地位，這使得商業保險公司對其推出的健康險產品自身定價自由受限。健康險定價困難壓縮利潤空間，中國健康保險市場需求之大又促使保險企業盡快占領市場份額的意愿強烈，甚至采取低價競爭策略，導致惡性競爭。而健康保險在經營初期的運營成本就高，經營過程涉及主體眾多導致溝通成本也不低，醫療風險管控難，盈虧平衡周期近十年，具有長期風險，在此情況下的惡性競爭會進一步導致利潤被壓薄，將使保險公司需要承受的風險雪上加霜。

二、中國健康保險發展對策

（一）政府層面

1、強化頂層設計，激發市場活力。中國醫療保障模式要在借鑒國際經驗的基礎上，符合中國國情立足實際。國際上的自由主義、普濟主義、法團主義和強制主義模式各有利弊。中國地廣人眾，社會階層結構復雜，更有必要關注頂層設計，協調好政府和市場的關系。合理規劃城鄉基本醫療保險覆蓋范圍和報銷比例，有效利用商業保險公司為市場注入活力，共同保護人們生命健康安全。此外，建議由醫改辦牽頭，搭建國家醫療數據統一編碼和病種費用數據庫，在正當維護病人隱私的基礎上，促進醫療服務體系中各機構與保險公司之間的數據共享?？梢哉f，政府主要滿足人們基本生活水平需要，市場主要提供多樣化產品。政府強化頂層設計，才能為有效提高人們醫療保障水平打下良好的基礎。

2、加大財稅支持，適當“補供方”?，F行“補需方”稅收優惠政策使得市場需求出現大幅增長，然而，健康保險企業在獲客成本高，產品賠付高，風控難度高等多重壓力下，通過對健康險產品設計限制性條款，為個人購買稅優健康保險設立障礙，區別對待有無病史人群，設置報銷正負面清單等方式限制投保消費群體，在健康險供給不足的情況下阻礙市場有效需求的保險意向得以滿足，從而削弱“補需方”政策的有效程度。為了促進市場供需平衡，政府可以結合中國具體國情，加大財稅支持，適當“補供方”，創造相對低成本的營商環境，使健康保險公司的經營狀況得以改善，從而增加市場供給。

（二）健康保險公司

1、推進專業經營，開發差異化產品。競爭焦點的轉移是由于更高的專業技術要求，健康保險行業要想在這場隱性競爭中占據優勢地位，就需要開發差異化產品。這就要求健康險公司緊跟政府出臺的引導性政策，并與基本醫保相互補充的同時，關注特殊群體的健康險投保方向的需求，開發更多種類的特色醫療險產品，通過“專病保險”發展相互保險產品，如“愛多多·腎病關愛互助計劃”，讓帶病患者也可以享受保險服務。除了注重產品開發，保險公司還要提升自身基礎建設和專業管理經營能力，引進和培養精算定價、成本控制和理賠客服等方面的專業技術人才，加大這方面的研究投入，有效管理盈虧周期，推進全面專業經營。

2、推進綜合健康管理服務，創新智能核保進行風控。加強基礎數據收集可以通過積極參與衛生信息化建設工作，連通醫療機構數據平臺，還可以通過推進綜合健康管理服務，發展投資產業鏈前后端產業，搭建公司對客戶的健康服務APP，創建健康俱樂部并為用戶制定實施免費健康促進計劃，可通過參與即享次年續保減免保費等優惠，鼓勵客戶多運動，真正促進改善生活方式，響應國家建設“健康中國”的號召。將智能核保技術引入健康險產品服務，可以降低人工成本，實現高效響應和快速理賠墊付等，實現智能風控。在原先的經營服務模式基礎上延展創新，構建新型生態圈，將有利于健康保險公司有效整合資源，促進“大健康”產業鏈整體發展，拓展服務空間。通過構建大數據模型，分析多途徑獲得的基礎數據，將有利于為客戶提供更多免費權益，讓客戶享受信息化時代發展紅利的同時，加強風控，變“治病”為“防病”，降低理賠率。

三、小結

發展商業健康保險有利于通過其投資上下游健康產業鏈，構建醫療保險新型生態圈，落實健康中國戰略。為此，政府要加強頂層設計，促進醫療機構與保險公司之間的合作和信息透明共享，及時調整出臺“補供方”政策，引入商業健康保險公司運用市場化手段為居民生命健康增添保障。健康險公司也要關注自身的供給側結構性改革，推進專業經營，用科技為”健康險”賦能來進行風險管控。此外，政府也需要引導人們提高投保意識，提高健康險產品辨別能力，讓真正為人民提供健康保障的好企業充分發揮創造力和活力?？梢哉f，構建并完善多層次醫療保障體系，讓人民享受健康管理服務，離不開社會各方的共同努力。

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