椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥療效分析及術后復發因素分析

高正添 賈天陽 常成兵 陳賓

摘要：目的? 分析經皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥療效并統計術后復發病例，分析其發生原因，并歸納相關危險因素。方法? 選取我科經皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥手術共188例進行為期1年的隨訪，分析手術療效并對復發病例行二次椎間孔鏡治療，探討術后復發原因，歸納相關危險因素。結果? 本組術后評分改善明顯，術后1年優良率為88.83%;術后共出現復發患者6例，占總數3.19%，復發原因為術中髓核摘除不徹底、術中定位不佳、術前合并終板炎、術后活動過多等;均經二次PELD治療逐漸康復，術后1年改良MacNab療效評定4例優，1例良，1例可;術前合并終板炎9例，其中3例復發。結論? 經皮椎間孔鏡治療退行性腰椎管狹窄癥的短期療效確切，安全性高，術前合并終板炎可能為影響術后復發的高危因素，術前嚴格掌握手術適應證、把控相關危險因素、提高手術技巧可降低術后復發率。

關鍵詞：椎間孔鏡;復發;危險因素;腰椎管狹窄

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.035

文章編號：1006-1959（2019）01-0115-04

Analysis of the Efficacy of Intervertebral Foramen in the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis and Analysis of Postoperative Recurrence Factors

GAO Zheng-tian，JIA Tian-yang，CHANG Cheng-bing，CHEN Bin

（Department of Spinal Surgery，Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，Hebei，China）

Abstract：Objective? To analyze the efficacy of percutaneous transforaminal lumbar stenosis in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis and to analyze the recurrence cases， and to analyze the causes and summarize the related risk factors. Methods? A total of 188 patients with degenerative lumbar spinal stenosis underwent percutaneous transluminal angioplasty for one-year follow-up. The curative effect was analyzed and the patients with recurrent cases were treated with secondary intervertebral foramen. Induction of relevant risk factors. Results? The postoperative scores of this group improved significantly. The excellent and good rate was 88.83% after 1 year. There were 6 cases of recurrence after operation， accounting for 3.19% of the total. The recurrence was due to incomplete nucleus pulposus removal and poor intraoperative positioning. Preoperative combined endplate inflammation， excessive postoperative activities， etc.; all gradually recovered by secondary PELD treatment， 4 cases of improved MacNab efficacy after 1 year of surgery， 1 case is good， 1 case was available; 9 cases of endplate inflammation were combined before operation， and 3 cases recurred. Conclusion? The short-term curative effect of percutaneous transforaminal lumbar stenosis for degenerative lumbar spinal stenosis is safe and high. Preoperative combined endplate inflammation may be a risk factor for postoperative recurrence. Surgical indications and control are strictly controlled before operation. Risk factors and improved surgical skills can reduce the recurrence rate.

Key words：Intervertebral foramen;Recurrence;Risk factors;Lumbar spinal stenosis

經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）作為一項新興的脊柱微創手術方法，在治療腰間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的療效上已經得到了業內的廣泛認可[1]，但退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis disease，DLSS）病因復雜，好發于老年人，手術難度大，因此其微創治療仍有爭議[2]。目前開放手術仍是臨床上治療DLSS的傳統治療方式，其中經椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術（TLIF）是治療DLSS的金標準，但手術創傷較大，術后易出現鄰椎病等并發癥[3]。DLSS患者一般高齡，基礎疾病較多，常常不能耐受手術及全身麻醉風險，因此PELD開始應用于DLSS患者[4]。與傳統手術相比PELD微創優勢明顯;且對椎管內正常的結構破壞小，術后椎管內局部瘢痕形成少，對日后可能的二次手術影響相對較小[5]。我科自使用PELD治療部分DLSS患者以來，總體取得良好療效。但隨著手術量增加，我們發現部分DLSS患者術后出現復發。PELD術后復發定義為術后經過一段時間后同一間隙、同側或對側椎間盤再次出現相應神經根性癥狀，并經影像學核實。目前對于PELD術后復發時間的界定仍有爭議[6]，本組患者以術后3～6個月為時間界定，選取我院自2016年4月～2017年7月進行的PELD治療DLSS手術共188例，進行為期1年的隨訪，探討PELD治療DLSS的療效及術后復發的因素，以期發現影響術后療效及復發的相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2016年4月～2017年7月承德醫學院附屬醫院收治的188例DLSS患者，其中男100例，女88例;年齡50～85歲，平均年齡（63.12±11.17）歲;所有患者術前均行腰椎正側位及動力位DR片、CT及MRI明確責任節段，其中L2～3椎間隙3例，L3～4 8例，L4～5 131例，L5～S1 30例，L3～5雙節段9例，L4～S1雙節段7例。危險因素包括術前合并終板炎、腰椎穩定性滑脫、椎管內鈣化以及雙節段手術等。所有病例均為首次行腰椎手術，均排除腰椎真性滑脫及嚴重脊柱側彎等情況。本研究經我院倫理會批準，患者及家屬對本次研究知情同意。

1.2手術方式

1.2.1患者入室? 患者健側臥位，穿刺成功后Tomy針沿導絲達上關節突內上緣，螺旋骨鉆逐級磨除骨質，擴大椎間孔，建立操作通道（圖1、圖2），進鏡后持續生理鹽水沖洗保持術野清晰，直視下顯露并全程減壓神經根（圖3），摘除椎間隙內退變的纖維環及髓核組織，防止復發。所有手術均由導師陳賓主任操作

1.2.2手術結束標準? 神經根周圍空間充足自然復位回落;表面血管充盈;硬膜囊、神經根恢復搏動;術中直腿抬高試驗陰性，神經根滑動滿意;患者主觀癥狀消失時手術結束。見圖4、圖5。

1.3術后處置? 術后常規臥床24 h并給予常規治療。出院后定期隨訪，根據患者術后癥狀酌情應用消炎鎮痛藥物。術后1周、術后3個月及術后1年定期隨診，根據情況復查腰椎CT或MRI。

1.4療效觀察指標? 術前術后隨訪利用VAS、JOA及ODI評分評估患者下肢痛及腰部功能改善情況，術后1年隨訪時參照改良MacNab療效評定標準療效評估。改良MacNab：用以評估治療的療效。①優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活;②良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響;③可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活;④差：治療前后無差別，甚至加重。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.5統計學方法? 采用SPSS 17.0軟件對相關療效評價指標的評分進行統計學分析。VAS及JOA評分采用（x±s）表示，利用配對t檢驗進行統計學差異分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1隨訪和療效評價? 患者無術后神經血管損傷，隨訪時間為9～14個月，平均隨訪時間（11.43±2.12）個月。術后1年隨訪時，根據改良MacNab療效評定標準：優147 例，良 20 例，可 16 例，差 15 例，優良率為88.83%。術后患者癥狀均有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2復發病因分析? 術后6例復發患者，經二次PELD治療逐漸康復，術后1年改良MacNab療效評定4例優，1例良，1例可。經分析病例考慮病因為術中髓核摘除不徹底1例，發生率為0.53%;術中定位不佳1例，發生率為0.53%;術前合并終板炎3例，發生率為1.59%，術后活動過多1例，發生率為0.53%。

2.3術前術后危險因素判定? 9例術前合并終板炎患者，術后均伴隨下腰痛癥狀，其中3例術后復發，考慮終板炎可能為影響手術療效及復發的危險因素（圖6）;其余術前合并穩定性腰椎滑脫、雙節段手術、術前CT顯示鈣化患者無術后復發患者，見表2。

3討論

本次研究結果表明，PELD治療DLSS術后療效可靠，安全性較高，但術后仍存在少數術后復發患者，有文獻報道PELD治療LDH術后復發率為0～12%[6]，關于PELD治療DLSS術后復發少有文獻報道。本組術后復發患者為6例，復發率為3.19%。通過查閱文獻及對6例復發病例的分析，我們發現關于術后復發由多種因素導致，可分為術前、術中、術后因素，現分析如下。

對于相當一部分DLSS患者，術前存在高齡、合并其他基礎性疾病等危險因素，在明確了PELD的必要性的同時也增加了手術風險。性別、吸煙及職業等對PELD術后復發并無明顯影響，但高齡及術前BMI指數高的患者復發風險高。鄭旭浩等[7]通過糖尿病大鼠模型發現合并糖尿病可能會引起椎間盤周圍血管狹窄，從而降低椎間盤血供加速其退變。據此可推測患者術前合并糖尿病、高血壓可對血管造成不可逆損害，影響椎間盤周圍血供，對術后復發有一定影響。另外需警惕DLSS患者術前合并終板炎，終板炎可導致椎間高度丟失甚至腰椎不穩，這也是影響手術效果的重要因素。值得一提的是，本研究共存在9例術前合并終板炎患者，其中3例術后復發，猜測術前合并終板炎為PELD術后復發的高危因素。

術中原因包括髓核摘除不徹底、纖維環及后縱韌帶損傷、手術定位不佳、終板損傷、術后血腫、術后神經根粘連[8]等，其中前三種原因較為常見。髓核摘除不徹底是指術中僅處理椎管內的部分髓核，忽視了對椎間隙的處理。由于DLSS患者椎間盤均存在不同程度的退變，如果在鏡下操作中未處理盤內或處理較少，則殘存的退變纖維環、髓核等組織極易在患者術后下地活動的情況下經本已薄弱的纖維環或后縱韌帶再次突出從而造成神經根的壓迫，若術中纖維環和后縱韌帶損傷則進一步增加髓核再度突出的風險。因此我們的理念是腹側減壓，實現椎間隙減壓充分，在“盤黃間隙”內形成足夠大的“緩沖空間”，并且術中使用射頻及時修復破損的纖維環和后縱韌帶，可有效避免髓核再度脫出致神經根受壓;手術定位不佳主要指套筒正位未到達棘突中線，這取決于術者手術理念，本組手術均采用BEIS技術，即C形臂透視下側位到達椎體后下緣、正位到達棘突中線。在此位置可獲得滿意的手術視野和操作空間，實現神經根的全程減壓，同時可完全取出定位過程中磨除的部分關節突骨屑以及增生的黃韌帶及骨贅。因此，我們術中盡量采用BEIS技術，實現鏡下視野的最大化。

終板損傷、術后血腫、術后神經根粘連此三類原因較為少見，術中損傷終板與術中操作不當有關，可使得椎間隙塌陷，造成腰椎失穩，加速椎間盤的退變;術后神經根粘連主要因術后椎管內瘢痕組織生成較多所致，目前一般認為腰椎手術的效果隨手術次數的增加而變差[9]，石立剛等[10]通過分析700例PELD手術后認為神經根粘連和同節段手術史和療效密切相關，是術前高危因素之一，本組病例未涉及腰椎術后病例;術后血腫與術中止血不徹底有關。在鏡下操作中，最易出血的位置為神經根兩端，此類位置均存在椎后靜脈叢，如果處理不當極易出血對鏡下視野產生干擾，甚至造成術后血腫。本組病例無此類情況發生，總結經驗為鏡下減壓操作順序應先顯露神經根，后充分減壓椎間隙，使得神經根自然回落，最后處理神經根兩端的致壓物，從而避免手術早期出血過多的情況。另外術后常規放置引流管也可預防術后血腫出現。

術后因素主要為患者術后活動過多，因此術后需囑患者嚴格制動，術后1個月內嚴格佩戴腰圍，3個月內禁止劇烈活動，出院后定期隨訪，根據情況復查腰椎CT或MRI，必要時可行康復治療指導其功能練習。

隨著PELD技術的不斷推廣發展，其有效性及微創、簡便的優點已被廣泛認可。本研究結果顯示PELD治療DLSS的短期療效確切，安全性高，但仍存在部分術后復發患者，且DLSS原因復雜，術后復發機制多樣，只有通過提高自身理論及技術水平、嚴格掌握手術適應癥、把控相關危險因素，才能正確處理此類情況，降低復發率。目前我們的研究仍然存在一些的不足，如術后隨訪時間較短，因此術后長期療效還需要更長時間的隨訪觀察。另外，影像學上腰椎管狹窄大于2個節段的患者，臨床上這類患者我們通常只處理狹窄程度較重或導致患者臨床癥狀的1～2個責任節段，可能會對本課題的研究結果造成一定的影響。接下來我們也將進行更長時間、更大樣本量的隨訪，進一步分析。

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