兒童難治性肺炎的早期識別與診斷

樊彥青 楊清華 晨東平

摘要：肺炎支原體肺炎（MPP）是一種常見的兒科疾病，約占小兒社區獲得性肺炎的15%～20%，在流行年可達30%。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指常規大環內酯類等藥物治療1周后無效，癥狀持續加重的MPP，具有病情進展快、并發癥多、后遺癥危害等特點。如何有效早期診斷、早期干預一直是臨床研究的重點。本文就兒童難治性肺炎支原體肺炎的早期識別和診斷作一綜述。

關鍵詞：難治性肺炎;兒童;診斷

中圖分類號：R725.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.019

文章編號：1006-1959（2019）01-0056-03

Early Identification and Diagnosis of Refractory Pneumonia in Children

FAN Yan-qing，YANG Qing-hua，CHEN Dong-ping

（Department of Pediatrics，the 254th Hospital of PLA，Tianjin 300143，China）

Abstract：Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） is a common pediatric disease， accounting for 15% to 20% of pediatric community-acquired pneumonia and up to 30% in the epidemic year. Refractory pneumonia mycoplasma pneumonia （RMPP） refers to MPP that is ineffective after 1 week of treatment with conventional macrolides and has persistently worsening symptoms. It has the characteristics of rapid progression， complications， and sequelae. How effective early diagnosis and early intervention have always been the focus of clinical research.This article reviews the early identification and diagnosis of refractory Pneumoniae pneumonia in children.

Key words：Refractory pneumonia;Children;Diagnosis

肺炎支原體是一種直徑介于細菌與病毒之間的病原微生物，生命力強，可在無營養培養基中獨立生存，形態多樣，無細胞壁，主要通過呼吸道傳播，全年都可發病，冬春季節為最高峰[1，2]。難治性肺炎支原體肺炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia，RMPP）是指常規大環內酯類等藥物治療1周后無效，癥狀持續加重的肺炎支原體肺炎[3]。RMPP病情進展迅速，診治不及時會導致支氣管擴張、閉塞性支氣管炎，甚至肺栓塞等嚴重并發癥[4]。本文旨在對兒童RMPP早期識別及診斷的研究進展作一綜述。

1臨床表現

兒童RMPP病情復雜多變，病程遷延，目前關于兒童RMPP的診斷大多以臨床表現及治療效果為標準，但世界范圍內不同地區的醫療水平差異很大，關于RMPP的臨床表現、影像學表現尚未達成共識，因此目前也無公認的診斷標準[5]。2010年，我國學者曹蘭芳[6]提出兒童RMPP至少應符合如下標準：大環內酯類藥物正規使用7 d后無效，存在肺外并發癥，病程>3～4周。2012年，辛德莉[7]從實驗室檢查角度提出，兒童RMPP應符合如下標準：高熱至少持續7 d以上，肺部可見高密度均勻實變影，CRP高于40 mg/L。2013年，中華醫學會發布權威文獻總結認為[8]，正規應用大環內酯類藥物超過1周，但無明顯臨床療效，高熱及劇烈咳嗽持續、肺部影像學表現持續加重則可診斷為RMPP。

2實驗室檢查

2.1白細胞? 白細胞是診斷細菌感染的有效但非特異性指標，但對確診RMPP意義不大且頗具爭議。有研究者認為[9]，僅有16.7%的RMPP患兒會出現外周白細胞計數顯著升高;Tamura A等[10]甚至認為，RMPP會導致患兒白細胞計數降低。但也有研究者認為[1]，與普通肺炎患兒相比，RMPP患兒外周血白細胞計數顯著升高，有一定的參考價值。

2.2 C反應蛋白? C反應蛋白（CRP）是一類機體遭受感染或損傷時在血漿急劇上升的蛋白質，其表達水平的直接反映了應激源的劇烈程度，同時，CRP受外界因素，如年齡、性別、是否貧血等因素影響很小，即使白細胞計數正常，CRP仍可陽性[11]。因此，CRP被廣泛應用于炎癥及機體損傷程度的診斷。在兒童RMPP的不同階段中，CRP也會出現不同程度地升高，當患兒出現明顯肺部損傷時，CRP可高達100 mg/L以上。我國學者普遍接受以40 mg/L為CRP臨界值診斷兒童RMPP，但外國學者關于CRP的診斷界值尚無定論，意大利學者甚至認為當CRP高于16.5 mg/L時即可認為時RMPP的早期預警信號[12，13]。

2.3降鈣素原? 降鈣素原（procalcitonin，PCT）有甲狀腺細胞合成，是降鈣素的前肽物質，缺乏激素活性，在診斷細菌感染中有重要意義。PCT對細菌感染，尤其是膿毒血癥的診斷效能明顯優于CRP，在感染初的48 h內，其水平變化可有效反映抗生素治療效果。盧冠男等[14]對比分析了細菌性呼吸道感染患者、非細菌性呼吸道感染患者以及健康人群外周血中PCT濃度后發現，PCT水平呈顯著遞減趨勢，兩兩比較均有統計學意義。尚潔等[15]發現，與普通肺炎支原體肺炎患兒相比，RMPP患兒的PCT、CRP均顯著更高。

2.4血沉? 血沉（ESR）即紅細胞沉降率，在兒童中無明顯的性別差異。在炎癥條件下，D-二聚體、補體等細胞因子表達水平上升，使紅細胞發生聚集，穩定性下降，導致ESR加快，因此ESR可動態反應炎癥進展。張炎等[16]研究認為，ESR>80 mm/h可作為預測兒童RMPP的危險因素;王紅連等[17]則認為ESR>50 mm/h就應警惕RMPP的可能性。但ESR反應較遲，通常在炎癥發生后2 d才開始變化，初期的診斷價值不大，一般只作為病程進展情況的參考依據。

2.5支原體? 感染是導致兒童肝功能損傷的主要病因，其中病毒性感染約占90%，細菌、支原體、弓形蟲分別約占6%、3.5%、0.5%，且年齡越小，肝功能損傷的可能性越大。有研究者發現，人宿主細胞膜與支原體細胞膜有相似的抗原成分，當支原體感染后，機體可產生交叉免疫反應，損傷靶器官，這種損傷與感染支原體的數量呈正相關關系[18，19]。因此，對支原體肺炎出現肝損傷的患兒，應高度懷疑進展為RMPP的可能性，及時進行保肝護肝干預，并動態監測肝功能。

2.6乳酸脫氫酶? 乳酸脫氫酶（LDH）是一種胞質酶，廣泛分布與人體的心、腦、腎等重要臟器，當發生細胞損傷或裂解時，LDH會被大量釋放入血，因此，LDH也被視為組織分解程度的標志物。在多種肺部疾病，如COPD、間質性肺疾病等，LDH監測有重要意義。RMPP不僅導致肺組織損傷，也可產生嚴重的肺外損傷，LDH水平急劇升高。國外學者認為[20，21]，當LDH>364 IU/L時，必須應用糖皮質激素;當LDH>478 IU/L時，常規用量的糖皮質激素效果不佳，應加大劑量。當治療有效時，LDH會逐漸下降，因此也可作為判斷療效的指標之一。

2.7 D-二聚體? D-二聚體由交聯纖維蛋白降解產生，可反映機體凝血及纖溶狀態，即可作為檢測血栓形成的指標，也可準確反映溶栓療效。肺炎支原體肺炎可導致血管內皮損傷，嚴重時可合并血栓，因此，D-二聚體常明顯升高[22]。機體高凝是RMPP發生進展的重要機制之一，強烈的炎癥刺激促進炎性因子高水平表達，血管內皮收縮，血流緩慢形成微血栓，導致凝血功能紊亂。因此，D-二聚體的檢測可在早期發現微血栓，及早抗凝[23]。

3病原學檢測

與細菌檢測相比，目前對支原體缺乏有效、快速的檢測手段，主要技術手段包括抗體檢測、病原體培養、PCR反應及顯微鏡法。

3.1抗體檢測? 血清抗體檢測的方法大致包括冷凝集實驗、凝血實驗、酶聯免疫吸附實驗以及免疫熒光反應四種[24]。冷凝集實驗的敏感性及特異性均較低;免疫熒光敏感性相對較高，但受檢測者主觀因素影響較大，客觀性一直受到質疑;凝血實驗因無法分離IgM抗體在實際中很少應用;相比而言，酶聯免疫吸附實驗操作簡便，敏感性、特異性均較高，是目前診斷肺炎支原體感染的主流方法。

3.2病原體培養? 支原體分離培養是診斷條件支原體感染的金標準，分離培養及咽拭子快速檢測是最常用的方法。分離培養對實驗室等級要求高，技術條件復雜，臨床不易開展。咽拭子快速檢測主要通過檢測病原體增值后產生的酸性環境進行確診。此法操作簡單、迅速，24 h內即可報告，對患兒的傷害小，痛苦小，家長及患兒的抵觸心理小，對盡早開始抗生素治療有重要的指導作用。

3.3聚合酶鏈反應? 聚合酶鏈反應（PCR）是通過特異性擴增DNA片段，快速檢測標本核酸，檢測病原體類型。目前有3種PCR技術應用于支原體檢測，包括直接PCR、RT-PCR以及DNA-PCR。PCR法比血清抗體檢測更敏感，在早期診斷中更有意義。

3.4超高倍顯微鏡法? 超高倍顯微鏡法是通過直接觀察病原體活動而確診支原體感染。支原體進入呼吸道后可吸附于氣道黏膜上皮細胞，通過與上皮細胞神經酪氨酸受體作用抵抗巨噬細胞的吞噬作用。此法陽性率高，敏感性及特異性也好，但設備條件要求高，一般只用于實驗室觀察。

4影像學檢查

早期RMPP在X線下主要表現為間質性肺炎、網格狀陰影，在進展期時，主要表現為肺實變及肺浸潤。胸片上常表現為右肺重、左肺輕;下野重，上野輕。但RMPP無特異性表現，胸片診斷一定要結合患兒的臨床癥狀及體征[25]。在CT上，RMPP主要表現為大灶性、節段性間質性肺炎，嚴重時可伴有大量胸腔積液[26]。其余CT表現包括磨玻璃樣影、不規則網格狀或條狀陰影、大片肺實質浸潤、支氣管充氣征，更嚴重者可并發肺栓塞。

5纖維支氣管鏡檢查

纖維支氣管鏡的最大優勢在于可直視下確定病變部位、客觀記錄呼吸道受損情況及程度、檢查的同時了取痰栓或塑型支氣管[27]。RMPP患者的氣道上皮細胞受損、纖毛倒伏、數量減少、支氣管腫脹，在纖支鏡下常表現為：支氣管腫脹，可見潰瘍或糜爛;管壁大量皺襞形成，黏膜粗糙;支氣管狹窄、肉芽組織增生等。患兒年齡越小，排痰功能越不完善，形成痰栓的可能性就越大。對RMPP患兒早期應用纖支鏡，不僅有助于早期診斷，還可切實改善氣道通氣功能，降低發生肺不張、閉塞性支氣管炎的可能性。

綜上所述，兒童RMPP尚無公認的診斷標準，醫師應在全面觀察患兒臨床表現的基礎上，結合實驗室檢查及影像學檢查結果，對兒童RMPP做到早識別、早診斷、早治療，避免后遺癥的發生。

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