經皮椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的Meta分析*

劉磊 李業成 劉守正 張成亮 朱寶林*

腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是最常見的骨科疾病之一，發病機制與多種因素有關[1]。其中只有少數腰椎間盤突出癥患者需要手術治療，手術方式可分為開放和微創手術。前者最常見的是椎板開窗髓核摘除術（fenestration discectomy，FD），臨床應用廣泛。但其缺點也較多，如創傷大、出血多、術后恢復時間長、住院時間長、并發癥多等[2-3]。近年來，隨著脊柱微創技術的發展，由于其恢復快、創傷小、費用低、并發癥少等優點，廣受患者青睞。脊柱內鏡幾經改良[3-5]，其中經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneousendoscopic lumbardiscectomy，PELD）發展迅速。尤其Hoogland[6]研究設計出具有廣泛適應證的THESSYS技術，為一種較為徹底的直接減壓技術。

既往研究對比不同手術方式療效的相關文獻多為單中心調查，缺乏大樣本的薈萃分析。因此，我們檢索對比分析椎間孔鏡與椎板開窗髓核摘除術治療LDH的治療效果的文獻，通過Meta分析，比較兩種手術的治療效果，為椎間孔鏡技術提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索 PubMed、EMbase、SpringerLink、ElseviverScience Direct、John Wiley Interscience、ProQuest Health ＆ Medical Complete、EBSCO MEDLINEComplete數據庫，檢索詞為"BEISorPELDorPTEDorTESSYS"。檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫、重慶維普科技期刊數據庫、同方期刊全文數據庫、中華醫學會＆中國醫師協會全文期刊庫，檢索詞為“椎間孔鏡”。文獻發表時間為2000年1月1日至2018年10月1日。

1.2 納入與排除標準

1.3 觀察指標

手術相關指標：性別、年齡、切口長度、術中出血量、手術時間、術后臥床時間、住院時間。疼痛及功能評分指標：術前及術后VAS評分、ODI評分、JOA評分。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員分別獨立進行文獻篩選和資料提取。首先閱讀文章題目和摘要，初篩相關文獻，排除不符合標準的文獻后，對可能符合的文獻查找全文并閱讀，再次篩選。2名研究人員交叉核對納入的文獻，對存有分歧難以達成共識的文獻，討論后或請第3位研究人員決定是否納入。

1.5 文獻質量評價

2名研究人員依照紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）對納入的文獻進行質量評價[7]。NOS評分滿分為9分，評價內容包括病例對照研究的選擇和暴露因素、組件可比性等，以評分≥6分定為高質量研究。

1.6 統計學分析

應用ReviewManager5.3軟件對數據進行統計學分析。異質性經Chi2及I2進行評估。Chi2值P＞0.05或者I2＜50.0%說明異質性較低，采用固定效應模型，反之采用隨機效應模型。計算二分類數據的比值比（OR）及其 95%置信區間（CI）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征及質量評價

根據文獻納入標準和排除標準以及文獻質量控制的要求，最終納入28篇文獻[8-35]，文獻篩選流程及結果見圖1，英文文獻5篇，中文23篇，患者總數2 355例，接受椎間孔鏡治療（PELD組）1 211例，椎板開窗髓核摘除術（FD組）1144例，納入文獻的基本特征見表1。

2.2 文獻質量評價結果

納入文獻均為回顧性研究，由2位研究者獨立對納入研究進行評估，評分不一致時由第3位研究者評判，納入研究評分均在7分以上（見表2）。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的NOS評分(分)

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術中出血量對比

共納入27項研究[8,10-35]，研究間有統計學異質性（＜0.000 01，2=99%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，FD組術中出血量是PELD組的88.3倍，PELD組術中出血量明顯少于FD組，差異有統計學意義（MD=-88.32，95%CI-100.39～-76.25，P＜0.0001）。

2.3.2 手術時間對比

共納入28項研究[8-35]，研究間有統計學異質性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：PELD組與FD組在手術時間差異無統計學意義（MD=1.42，95%CI-3.35 ～ 6.18，P=0.56）。

2.3.3 手術切口長度對比

PLED組的優勢在于微創、損傷小、手術切口較小。本組共納入19項研究[9,10,13-15,17,18,20-23,25,26,28-30,33-35]，研究間有統計學異質性（P＜0.00001，I2=99%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：PELD組手術切口長度明顯小于FD組，差異有統計學意義（MD=-3.84，95%CI-4.51 ～-3.18，P＜0.00001），FD組切口長度為PELD組的3.84倍。

2.3.4 術后臥床時間及住院時間對比

手術創傷越小，術后臥床及住院時間越短，前者共納入9項研究[13,16,18,23,24,26,28,31,34]，研究間有統計學異質性（P＜0.00001，I2=100%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：PELD組患者術后臥床時間明顯小于FD組（MD=-3.22，95%CI-3.30～-3.14，P＜0.000 01），FD 組患者臥床時間為 PELD 組的3.22倍。

后者納入20項研究[8-15,17-19,21,25,26,28-31,33,34]，研究間有統計學異質性（P＜0.00001，I2=96%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：PELD組住院時間明顯小于FD組（MD=-5.13，95%CI-5.36～-4.91，P＜0.00001），FD組住院時間為PELD組的5.13倍。

2.3.5 VAS評分對比

疼痛是評價手術效果的重要指標，本研究以VAS評分判斷疼痛，共20篇[11,12,14-19,21-24,26-30,32-34]文獻納入研究。所有文獻均提及術前VAS評分。研究間無統計學異質性（P=0.95，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組術前VAS評分差異無統計學意義，（MD=-0.05，95%CI-0.17～-0.07，P=0.4）。

術后評價VAS評分各文獻時間不同，我們以術后24h、術后1個月及術后1年評分為標準比較術后早、中、后期的疼痛緩解效果。術后24 h VAS評分納入8篇[15,18,21-23,27,30,34]，研究間有統計學異質性（P＜0.0001，I2=96%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：兩組患者術后24 h VAS評分無明顯區別（MD=-0.18，95%CI-0.44～0.07，P=0.16）。術后1個月 VAS評分納入6篇[16,23,28-30,34]，研究間沒有統計學異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組患者術后1個月 VAS評分差異有統計學意義（MD=-0.14，95%CI-0.27～-0.01，P=0.03），PELD組術后1個月VAS評分較低。術后 1年 VAS評分納入 14篇[11,12,14,16,17,19,21,24,26-28,32-34]，研究間沒有統計學異質性（P=0.24，I2=20%），采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組患者術后 1年 VAS評分差異有統計學意義（MD=-0.11，95%CI-0.19～-0.02，P=0.01），PELD組術后1年VAS評分較低。

2.3.6 ODI評分對比

Oswestry功能障礙指數（OswestryDisabilityIndex，ODI）評分也是評價術后腰痛的指標之一，共 13項研究[10,11,12,14,16,19,23,24,26,27,29,33,34]，研究間有異質性（P=0.004，I2=59%），采用隨機效應模型分析。結果顯示，兩組之間ODI評分差異無統計學意義（MD=-1.35，95%CI-3.36～ 0.67，P=0.19）。

術后評分時間不統一，術后3d、1個月、3個月、6月、1年均有文獻統計，其中以術后1年最常見，故納入本研究，共11項研究[10,11,12,14,16,19,24,26,27,33,34]，研究間有異質性（P=0.0009，I2=67%），采用隨機效應模型分析。結果顯示：兩組之間ODI評分差異有統計學意義（MD=-0.81，95%CI-1.39～-0.22，P=0.007），說明PELD組術后ODI評分更低，腰痛癥狀更輕。

2.3.7 JOA評分對比

JOA評分主要用于評價人體功能性障礙。共納入5項研究[10,19,26,32,34]，對術前及術后1年JOA進行評價，術前評價研究間無異質性（P=0.03，I2=0.0%），采用固定效應模型分析。結果顯示，兩組術前 JOA評分差異無統計學意義（MD=0.25，95%CI-0.25～0.74，P=0.53）。術后1年評價研究間無異質性（P=0.42，I2=0.0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：兩組術后 JOA評分差異無統計學意義（MD=0.10，95%CI-0.30～0.49，P=0.64），說明術前及術后PELD組與FD組的JOA評分均無明顯區別。

2.4 發表偏倚

漏斗圖最初由 Light等在1984年提出，一般以單個研究的效應量為橫坐標，樣本含量為縱坐標做的散點圖。效應量可以為RR、OR和死亡比等。理論上講，被納入Meta分析的各獨立研究效應的點估計，在平面坐標系中的集合應為一個倒置的漏斗形，因此稱為漏斗圖。本研究納入研究的功能評分因標準統一，漏斗圖基本呈對稱狀態，提示發表無明顯偏移，但手術時間、切口長度、術中出血量、住院時間等由于各地醫院條件不同，醫生技術存在一定差距，存在一定偏移。

3 討論

腰椎間盤突出癥的微創治療起源于20世紀70年代，手術方式、方法多樣，但由于存在術中透視次數多、手術視野欠清晰、手術范圍較局限、手術器械單一等問題，并且在下腰椎由于存在髂棘阻擋，傳統的微創技術應用較局限[36-37]。

隨著醫學影像學技術的迅速發展，醫生水平的提升以及患者對生活要求的提高，微創治療腰椎間盤突出癥的理念和技術不斷進步和創新，一種操作通道僅4.2 mm的完全脊柱內鏡系統彌補了傳統脊柱內鏡技術的缺陷，該系統在安全性、創傷性、精確性、恢復時間、并發癥等方面具有明顯優勢，成為目前微創治療LDH的主流技術[37]?，F代椎間孔鏡技術已發展到直接減壓，適應證更為廣泛。

為椎間孔鏡技術提供循證醫學證據，本研究通過檢索數據庫中比較椎間孔鏡技術與開窗髓核摘除術療效的文獻，結果發現椎間孔鏡下髓核摘除術與椎板開窗髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥均能取得良好臨床療效，術后疼痛均明顯緩解，腰、腿功能評分均有顯著改善。傳統椎板開窗髓核摘除術優勢在于手術費用低，患者為全麻狀態，術中無痛苦。而椎間孔鏡技術在諸多方面更具有優勢。

微創技術的優勢在于患者創傷小、恢復快、花費少，PELD手術一般采用局部麻醉，術中可與患者隨時溝通，盡最大可能避免神經的損傷。另一優勢是術中出血少、不廣泛剝離肌組織，不破壞腰椎的結構，從而有效保持脊柱的穩定性，并且內鏡直視下切除病變組織，大大降低了手術風險，提高病變清除率；并且可以最大限度地保留纖維環，保證了椎間隙的高度[38]。手術中造影通過混合亞甲藍溶液，將退變髓核組織染成深藍色，提高了病變摘除的準確率，并且該手術皮膚切口只有6～8 mm，手術時間、術后臥床時間、住院時間短，減輕了患者的負擔。

本研究中，PELD組術中出血量、切口長度、術后臥床時間、住院時間均明顯優于FD組，說明椎間孔鏡技術對患者造成的損傷明顯較少。兩組術后1個月、1年的 VAS評分方面PELD組具有優勢，說明接受PELD的患者恢復更為迅速。兩組術后1年ODI評分對比，PELD組具有優勢，說明在腰痛緩解方面微創手術更具優勢。

本研究中，兩組在手術時間方面差異無統計學意義，這可能是由于微創技術應用在臨床實踐較短，部分醫生熟練程度不夠導致，隨著微創技術的廣泛應用，手術時間應會縮短。

并且兩組術前VAS評分、ODI評分與JOA評分差異均無統計學意義，說明術前兩組患者疾病嚴重程度相當。在疼痛緩解方面，術后1dVAS評分均較術前明顯降低，而兩組間差異無統計學意義，說明兩種術式均可以迅速、顯著緩解患者的疼痛癥狀。兩組術后 JOA評分差異無統計學意義，說明在功能評分方面兩組恢復速度無明顯差異?？傮w來說，微創手術后疼痛更易迅速緩解。

微創技術優勢眾多，但椎間孔鏡技術也具有某些局限性，如工作通道的狹小，視野欠開闊，硬膜囊、神經根和血管等重要結構顯露欠完全，手術安全性不能得到足夠的保障；穿刺定位雖借助了 C型臂透視，但仍為一種盲視下的穿刺定位；術中需要多次透視，增加了醫生和患者接受的射線量[39]。

綜上所述，本研究結果證明，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術可以明顯減少患者術中損傷，加快恢復速度，可以在臨床廣泛推廣。

因椎間孔鏡技術應用臨床時間較短，數據庫中涉及的文獻大多為2015年以后文獻，缺乏長期隨訪結果，并且由于各醫院及醫生習慣不同、技術存在差別，各指標尤其是手術相關指標區別較大，可能產生數據偏移。