甲強龍對減輕單髁置換術后血清學炎癥反應及關節腫脹的臨床效果評價

王方興 薛華明 馬童 文濤 楊濤 張潁川 涂意輝*

有學者研究報道顯示：術前使用糖皮質激素可減輕關節置換術后患者惡心、嘔吐等不適癥狀[1-2]。單髁關節置換術（UKA）相比于全膝關節置換術（TKA）更符合微創、精準的手術原則。然而，仍存在部分UKA術后患者膝關節疼痛、腫脹等不適癥狀，降低了患者的術后滿意度[3]。可見UKA術后管理仍存在一定的挑戰。

甲強龍（Methylprednisolone）作為一種人工合成的中效糖皮質激素，具有強組織滲透性、穩定的血漿清除率，從而可長時間維持高靶濃度[4-5]，具有起效迅速、有效血藥濃度維持穩定的特點[6]。甲強龍可改變促炎因子與抗炎因子的平衡，減少中性粒細胞的聚集、黏附、活化，降低蛋白水解酶和基質金屬蛋白酶的分泌，保護血管內皮細胞，從而達到減輕術后血清學炎癥反應及關節腫脹的效果。因此，本文旨在探討甲強龍對減輕膝關節單髁置換術后炎癥反應和關節腫脹的臨床效果，進而明確其臨床使用的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

受試者為2016年7月至2016年12月在本院接受膝關節單髁置換術的58例膝關節內側間室骨性關節炎患者，其中包括男33例，女25例，平均年齡男71.5（62～83）歲，女72.9（51～86）歲。平均體重指數（BMI）男27.0（23.6～35.2）kg/m2，女27.7（22.0～35.2）kg/m2，其中甲強龍組27例，對照組31例。兩組患者在年齡構成、性別、身高、體重、患病部位、膝關節退變程度（Ahlback分級）和凝血功能等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。甲強龍組患者術前30 min予以甲強龍40 mg靜脈注射，對照組術前30 min予以相同劑量的生理鹽水靜脈注射。甲強龍制劑為輝瑞比利時生產規格為40 mg/瓶的注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強龍）。所有的患者均完善術前檢驗（血常規、血生化、感染指標3、超敏 CRP、血沉等），排除手術禁忌，給予塞來昔布200 mg qd超前鎮痛。甲強龍組給予生理鹽水10 mL+40 mg甲強龍靜脈注射；對照組給予相同劑量生理鹽水靜脈注射。兩組患者術中均給予等量氨甲環酸關節腔注射，術后患者常規使用鎮痛泵，高選擇性COX-2抑制劑鎮痛，必要時加用阿片類鎮痛劑，常規傷口引流48 h，術后24 h復查血常規、血生化及感染指標等了解術后一般狀況。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

1.2.2 排除標準

1.3 手術方法及術后處理

患者取屈膝位，腰椎麻醉或者全身麻醉，術中應用氣囊式止血帶，壓力為300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術切口采用髕旁內側入路，使用牛津單髁假體（cementedOxfordTM phase III UKA system,Biomet,Warsaw,IN,USA）操作技術進行股骨髁截骨，脛骨截骨采用髓外定位，使屈伸間隙平衡，恢復下肢力線，但保留輕度內翻以避免進展性OA，脈沖沖洗槍沖洗骨面，采用骨水泥固定假體，術中均常規進行局限性滑膜切除、內側間室及髕骨邊緣骨贅剔除，術中出血量較少。術后常規放置引流管引流，均采用統一型號的負壓引流管（PfmRedon-system，Germany），術后48 h常規拔除引流管，切口關閉后用彈力繃帶加壓包扎后松開止血帶，術后8～12h常規使用低分子肝素鈉4000U預防靜脈血栓形成，術后24 h監測血紅蛋白及感染指標。麻醉恢復后即開始踝關節、肌肉收縮功能鍛煉，置換術后2～3 d助步器輔助行走活動。

1.4 觀察指標及療效評價

術前，術后1、3、5 d使用軟尺于患膝髕骨上緣5 cm、10 cm，髕骨下緣5 cm測量周徑，并計算周徑差，觀測并記錄膝關節腫脹情況。觀測并記錄患者術前、術后第1天CRP、ESR、WBC、IL-6、TNF-、N%、超敏CRP等炎癥指標。其他測量指標包括術后疼痛評分、膝關節活動度、平均住院日、圍手術期并發癥、術后并發癥等指標，并對術后影像學指標進行測量及評估。

1.5 統計學處理

本研究采用SPSS19.0統計軟件對相關數據進行統計學處理，采用t檢驗和卡方檢驗比較兩組患者的計量資料及一般資料，計量資料以均數±標準差表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

各組患者的一般資料 (性別、年齡、BMI等)比較差異無統計學意義（P＞0.05），所有患者均順利完成手術，圍手術期未發現心腦血管意外、下肢靜脈血栓、肺栓塞等并發癥的發生，至末次隨訪，所有患者均獲得滿意的膝關節活動度和功能評分。

兩組患者術后膝關節活動度、疼痛評分、平均住院日差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后傷口引流量、血紅蛋白變化差異均無統計學意義（P＞0.05）。甲強龍組患者術后1 d髕下5 cm及髕上5 cm所反映的膝關節腫脹程度變化均低于對照組（P＜0.05），但髕下5 cm、髕上5cm在術后3、5 d以及髕上10 cm在術后1、3、5 d所反映的膝關節腫脹程度變化差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。甲強龍組患者術后1d，C-反應蛋白(CRP)及中性粒細胞百分比（N%）所反映的全身炎癥反應變化低于對照組（P＜0.05，見表2），但其他炎癥指標在甲強龍組與對照組之間差異均無統計學意義（P＞0.05，見表 3）。至術后末次隨訪，在甲強龍組中未觀察到甲強龍所帶來的不良反應，如假體周圍感染、切口愈合不良等并發癥。

表1 兩組患者肢體周徑變化情況

表2 兩組患者炎性因子變化情況比較

表3 兩組患者炎性因子變化情況比較

3 討論

疼痛與肢體腫脹是關節置換術后較為常見的并發癥。全膝關節置換后下肢腫脹的發生率可以高達70%[7]。UKA較TKA手術方式更加微創，術后恢復更快，但部分患者術后仍存在腫脹、疼痛等問題，甚至延長住院時間而降低患者滿意度。有學者的研究表明，膝關節置換術后肢體的疼痛、腫脹與手術創傷引起的細胞炎癥因子釋放反應有關[7-8]。細胞因子的產生與術中止血帶的使用引起的組織缺血再灌注損傷以及手術的創傷應激息息相關。細胞因子是一類由機體的免疫和非免疫細胞合成和分泌的小分子的多肽類物質，包括白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等，它們調節多種細胞功能，并在手術創傷、疼痛、感染等應激過程中起重要作用。細胞因子的大量釋放可導致關節置換術后疼痛、腫脹等一系列不適癥狀。而且組織在缺血創傷炎癥的應激下，使得線粒體氧化磷酸化作用降低，ATP的生成減少，從而引起一系列代謝反應，造成血液停滯和水腫[9]。糖皮質激素的鎮痛、消腫主要是通過抑制細胞炎癥因子的生成和釋放。本次研究顯示實驗組患者術后1 d髕下5 cm、髕上5 cm所反映的膝關節腫脹程度變化，C-反應蛋白（CRP）及中性粒細胞百分比（N%）所反映的全身炎癥反應嚴重程度變化均低于對照組。所以本次研究的結果支持糖皮質激素在術后減輕炎癥反應及腫脹的理論。

膝關節單髁置換術后腫脹的發生與多因素相關，如氨甲環酸等止血藥物的使用、術后引流管的開放時間、術中止血帶的使用與否及術中骨贅及滑膜組織的處理等。本實驗所有患者術中均常規使用氨甲環酸關節腔注射達到止血效果，從而減輕膝關節術后出血達到減輕關節術后腫脹的效果，有學者研究顯示氨甲環酸的使用可有效減輕術后主要陰性失血量，從而減輕膝關節術后腫脹程度[10-11]。關節置換術中止血帶的使用在學者的研究中存在一些爭議，因止血帶的使用會引起下肢的缺血缺氧，缺血再灌注損傷會導致術后早期纖維蛋白的溶解增加，引起關節腔在術后早期的出血量增加而引起關節的腫脹[12]，然而有學者的研究結果顯示：膝關節手術術中止血帶的使用與否對術后腫脹的影響無統計學意義[13]。目前較多學者為達到術中較好的視野及較少的出血量，仍認為止血帶的使用是必要的。本實驗中單髁置換患者為達到術中減少出血量及良好的視野的效果均常規使用止血帶。術后傷口引流管6 h后放開引流，48 h常規拔除，有學者對單髁置換術后引流管夾管時間的研究顯示：引流管早期夾管能夠顯著減少微創UKA術后的失血量，且不增加相關的術后并發癥，其中夾管6h是一個比較好的時間選擇[14]。兩組患者均術中進行局限性滑膜切除和內側間室、髕骨邊緣骨贅剔除，關節腔注射等量氨甲環酸。手術時間、術后血紅蛋白變化、術后傷口引流量等差異均無統計學意義。術后1d，髕下5cm及髕上5 cm所反映的膝關節腫脹程度，甲強龍組較對照組輕且差異有統計學意義，本次研究結果表明術前予以甲強龍靜脈推注可減輕單髁膝關節置換術后早期關節腫脹程度。

假體周圍感染無論對于TKA，還是UKA都是毀滅性的[15]。在實驗組中未觀察到甲強龍所帶來的不良反應，如假體周圍感染、傷口愈合不良等。術后假體周圍感染對于糖皮質激素的使用是否會增加術后并發癥的可能存在擔憂，尤其是否會增加關節假體周圍感染（PJI)的概率。曾有學者研究指出，長期使用糖皮質激素可增加術后感染的發生率[16]。但大量研究顯示，圍手術期單次劑量的糖皮質激素的使用不會增加手術切口的感染風險[17-18]。WangQ等[19]的研究表明并未發現有力證據支持關節腔周圍注射糖皮質激素會導致感染風險增加，仍需更多的臨床中心進一步研究。Marsland D等[20]研究指出關節置換術前關節注射糖皮質激素并未導致術后感染風險的增加。Chaiyakit P等[21]研究同樣表明關節置換術前膝關節注射糖皮質激素并不會增加術后傷口感染風險。

綜上所述，目前研究顯示單次劑量的糖皮質激素用于關節置換圍手術期是有效的，但對于改善關節置換術后的療效評價仍存在一定的爭議，需進一步的臨床探究分析。本研究存在一些不足之處：病例數較少、術后隨訪時間較短等；未考慮炎癥因子（CRP、超敏 CRP、IL-6、IL-8、TNF-等）臨床差異，可能使得臨床估算量不足；對于糖皮質激素是否可用于糖尿病、免疫性疾病等特殊類型OA患者未進一步研究；本研究未對不同劑量及種類的糖皮質激素進行進一步研究，未明確糖皮質激素的有效適用范圍，所以不同劑量甲強龍對于關節置換術后的影響狀況仍需進一步探究。4結論

在膝關節置換術前予以甲強龍靜脈推注能減輕單髁膝關節置換術后早期關節腫脹程度及血清學炎癥反應程度。