交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折的方法探討

張曉軍 蘇波 畢乃貴

兒童肱骨髁上骨折是臨床常見骨折，依據(jù)Gartland分型：Ⅰ型，無移位骨折；Ⅱ型，有移位，但后側(cè)結(jié)構(gòu)連續(xù)的伸直型損傷；Ⅲ型，完全移位骨折，多由較大暴力引起，骨折不穩(wěn)定，復(fù)位固定困難，易發(fā)生Volkmann肌缺血性攣縮、肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥[1]。對于Ⅰ型及部分Ⅱ型復(fù)位后穩(wěn)定骨折采用石膏固定保守治療已經(jīng)達成臨床共識[2]，但對于Ⅱ型和Ⅲ型手法復(fù)位失敗及復(fù)位后穩(wěn)定性差的病例，越來越多的學(xué)者提出采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。回顧性分析本科2015年1月至2018年3月共34例手術(shù)治療的兒童肱骨髁上骨折的臨床資料，對手術(shù)相關(guān)事項及臨床療效做出分析及探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

選取本科2015年1月至2018年3月住院患者共34例病例，其中：男14例，女20例；左側(cè)15例，右側(cè)19例；GartlandⅡ型8例，GartlandⅢ型26例；Ⅲ型中尺偏15例，橈偏11例。患者年齡4～13歲，平均6.5歲。入院后均行交叉克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療。所選病例手術(shù)均為同一術(shù)者完成，手術(shù)時間26～70 min，出血量約100 mL，受傷至手術(shù)時間為4 h～3 d。納入標準：骨折系肱骨內(nèi)外髁上2～3 cm范圍內(nèi)；13歲以內(nèi)兒童；2周以內(nèi)新鮮骨折。排除標準：骨折2周以后就診者；局部合并感染者；合并肘關(guān)節(jié)發(fā)育畸形；病理性骨折；門診局麻手法復(fù)位石膏固定未住院患者。入選病例均征得患兒家長同意并通過醫(yī)院道德倫理委員會審核。

1.1 手術(shù)方法

1.1.1 閉合復(fù)位內(nèi)固定

麻醉選擇臂叢麻醉或全麻，麻醉成功后，術(shù)區(qū)消毒鋪單，C型臂透視下行牽引復(fù)位，首先屈曲位牽引，恢復(fù)長度，其次屈曲肘關(guān)節(jié)復(fù)位，糾正側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位。透視復(fù)位位置良好后，經(jīng)肱骨內(nèi)外髁向近端穿入克氏針交叉固定，交叉點選擇在骨折近端，以便取得良好的穩(wěn)定性。如內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝因為腫脹觸摸不清楚，為了防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，內(nèi)側(cè)切開約2 cm小切口，避開尺神經(jīng)，經(jīng)尺神經(jīng)前方進針。自前向后穿透對側(cè)皮質(zhì)，交叉克氏針固定。石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲中立位，完成手術(shù)。

1.1.2 切開復(fù)位內(nèi)固定

麻醉狀態(tài)下閉合復(fù)位失敗，選擇切開復(fù)位交叉克氏針固定。首選外側(cè)切口，長約5 cm，切開皮膚及筋膜層，直視下恢復(fù)肱骨髁部外側(cè)柱，從掌側(cè)關(guān)節(jié)囊于肌層之間觸及內(nèi)側(cè)骨折部，牽引恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱，外側(cè)髁部直視下穿入克氏針，內(nèi)側(cè)同閉合復(fù)位術(shù)式閉合穿入克氏針，交叉固定后，透視確認骨折復(fù)位固定情況。如果單純外側(cè)切口仍然不能完成復(fù)位，則在內(nèi)側(cè)再切開約4 cm的小切口，內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合復(fù)位，充分恢復(fù)內(nèi)外側(cè)柱連續(xù)性，透視下恢復(fù)肱骨力線及前傾角度。最后交叉克氏針完成固定，伸直肘關(guān)節(jié)透視觀察提攜角的角度，肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能位石膏固定，完成手術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期處理及術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片，行肘關(guān)節(jié)提攜角及前傾角測量評估復(fù)位情況。觀察克氏針的固定位置評估固定情況。術(shù)后密切觀察患肢末梢血運，鼓勵行手指的抓捏活動促進腫脹消退。消腫止痛對癥治療。對于切開復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性給予抗生素1次，2周拆線。術(shù)后1個月復(fù)查 X線片，了解骨折愈合情況，拆除石膏后開始關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，早期在家長輔助下行肘關(guān)節(jié)被動鍛煉為主，輔助關(guān)節(jié)主動屈伸及旋轉(zhuǎn)鍛煉。隨肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，逐漸以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。要求在拆除石膏2周內(nèi)恢復(fù)關(guān)節(jié)正常功能。對于閉合復(fù)位患者，克氏針留于皮外，拆除石膏同時拔出克氏針；對于切開復(fù)位患者，克氏針包埋于皮下，拆除石膏關(guān)節(jié)功能恢復(fù)后門診局麻下拔出克氏針。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)方式：閉合復(fù)位6例，閉合復(fù)位合并內(nèi)側(cè)切口4例，外側(cè)切口17例，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口7例。34例克氏針固定良好，骨折愈合時間為（5.28±0.62）周，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間4～12個月，平均8.9個月。圖1為內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口手術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后對比。

典型病例：患者，女，7歲，左肱骨髁上GartlandⅢ型骨折。

圖1 A、B.為患者術(shù)前X線片；C、D.為患者術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位交叉克氏針固定良好

2.2 功能評價

依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)臨床功能評分標準：優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈伸正常，提攜角在10°～15°范圍內(nèi)；良，肘關(guān)節(jié)屈伸受限，提攜角減少或肘內(nèi)翻在 0°～ 5°；一般，肘關(guān)節(jié)屈伸受限在 0°～ 10°，肘內(nèi)翻 6°～ 10°；差，肘關(guān)節(jié)屈伸受限11°以上，肘內(nèi)翻11°～15°[3]。其中功能恢復(fù)優(yōu)30例，良4例，無一般及差的病例（見表1）。

表1 肘關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果

其中，術(shù)前合并神經(jīng)癥狀的4例患兒，術(shù)后1～3個月恢復(fù)滿意。2例術(shù)前及術(shù)后無神經(jīng)癥狀，術(shù)后1個月復(fù)查出現(xiàn)尺神經(jīng)癥狀。情況特殊，克氏針留置。觀察3個月神經(jīng)功能未見恢復(fù)，拔出克氏針同時行尺神經(jīng)探查提示：外側(cè)克氏針出口部局部骨痂刺激造成尺神經(jīng)癥狀，清理骨痂后尺神經(jīng)癥狀恢復(fù)。分析可能與術(shù)中穿針過程中反復(fù)調(diào)整入針方向有關(guān)。1例術(shù)前合并橈動脈無搏動病例，經(jīng)術(shù)中復(fù)位觀察后橈動脈搏動恢復(fù)，故未行血管探查。

3 討論

3.1 手術(shù)時機

有學(xué)者[4]認為早期手術(shù)與否對圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著影響。移位明顯的兒童肱骨髁上骨折，往往腫脹嚴重，甚至合并橈動脈搏動無法觸及，合并神經(jīng)損傷癥狀，由于骨折移位，對局部靜脈的牽拉擠壓往往消腫很慢，而及時的復(fù)位固定后，恢復(fù)局部正常的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后消腫反而很快。所以，對于兒童肱骨髁上骨折，如果合并血管神經(jīng)癥狀建議急癥手術(shù)。無血管神經(jīng)合并癥的也應(yīng)盡早安排手術(shù)，沒有必要非要等腫脹消退后。

3.2 手術(shù)方式的選擇

常規(guī)手術(shù)入路有采用后方正中切口，內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口等。筆者采用4種方式：如果麻醉后能夠手法復(fù)位成功，同時內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝能清楚地捫及尺神經(jīng)，經(jīng)皮內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定，無切口，不增加新的創(chuàng)傷，達到微創(chuàng)的要求；如果因為腫脹而無法觸知尺神經(jīng)的位置，采用內(nèi)側(cè)小切口，直視下內(nèi)側(cè)進針，防止醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷；如果麻醉狀態(tài)下手法復(fù)位失敗，先行外側(cè)切口，在外側(cè)直視下糾正長度，內(nèi)外側(cè)移位，通過手指觸知前方骨折線糾正旋轉(zhuǎn)移位；如果單純外側(cè)切口仍然無法完全糾正旋轉(zhuǎn)移位，或合并內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)觸摸不清楚的情況，果斷采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合小切口，直視下復(fù)位，克氏針固定。總之，根據(jù)手術(shù)臺上的具體情況，寧小勿大，合理選擇手術(shù)方式[5]，不必拘泥于固定的手術(shù)方式。

3.3 進針方式

對以上病例筆者均選擇2 mm的克氏針，克氏針過細固定不夠牢靠，克氏針過粗易造成骨骺的損傷。均采用內(nèi)外側(cè)交叉穿針，同時固定內(nèi)外側(cè)柱，增強固定的穩(wěn)定性。克氏針要穿透對側(cè)皮質(zhì)，爭取一次性穿入，盡量避免反復(fù)調(diào)整，減少對骨骺的損傷，防止對側(cè)骨膜的損傷，刺激異位骨痂生長。克氏針交叉點最佳位置在骨折線的近端，形成穩(wěn)定的三角結(jié)構(gòu)，保證固定的可靠性[6]。

3.4 合并癥的處理

兒童肱骨髁上骨折橈動脈不能觸及，不能作為血管損傷的診斷，骨折復(fù)位固定后，再次評估動脈搏動情況決定是否進一步行血管的探查。往往在骨折復(fù)位后，解除了局部血管的壓迫，橈動脈搏動可以恢復(fù)正常。若仍然沒有搏動，手指顏色蒼白，果斷進行血管探查。神經(jīng)癥狀也類似于血管的情況，早期沒有必要探查，觀察1～3個月，神經(jīng)癥狀往往能夠恢復(fù)，對于沒有明顯好轉(zhuǎn)的病例，3個月后進一步探查。

4 總結(jié)

交叉克氏針治療兒童肱骨髁上骨折是一種簡單有效的治療方式。手術(shù)時機宜盡早，克氏針的布局要合理，手術(shù)方式及并發(fā)癥的處理要根據(jù)不同個體情況靈活選用。