椎板開窗髓核摘除術與經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥加速康復的對比分析

趙訓明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣

腰椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科的常見疾病[1]，經過一段時間正規保守治療無效的患者需要行手術治療[2]。目前，手術治療在臨床上又主要分為以下兩大類[3]：傳統手術方式，代表術式有腰椎后路椎板開窗髓核摘除術（fenestration discectomy，FD），術中暴露部分或全部椎板并加以切除，摘除突出的髓核，從而達到減壓硬膜囊及神經根的目的。經皮內窺鏡下通道內髓核切除術，代表術式有經皮椎間孔鏡髓核摘除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED），術中對皮膚及皮下等組織結構不造成較大破壞，通過一個直達突出目標位置的安全工作通道，在可視下摘除突出髓核及盤內髓核，從而達到直接減壓的目的[4]。

加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery,ERAS）是指在多學科合作下通過一系列優化的圍手術期處理措施，減少或減輕手術應激反應，達到患者快速康復和早期出院的目的[1]，該理念逐漸被廣大外科醫生所接受，其中微創技術是其重要的組成部分[5]。因療效確切，FD手術曾廣泛開展，但該術式對患者腰椎后部組織結構造成較大破壞，術后康復時間長，不利于ERAS的開展[2]。而PTED具有對腰椎后部組織結構損傷小、恢復快等優點，是目前常用的治療 LDH的微創手術方式，符合ERAS的理念[6]。我們在傳統FD基礎上開展了PTED，并進行對比研究，旨在比較FD與PTED在治療腰椎間盤突出癥過程中對機體組織損傷、應激反應、康復時間、住院時間等加速康復方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過倫理委員會審議以及患者知情同意，收集本院自2016年3月到2017年3月參照中華醫學會《臨床診療指南-骨科分冊》腰椎間盤突出癥診斷標準確診為腰椎間盤突出癥且符合病例納入標準的28例患者，采用數字隨機表隨機將病人分配至椎間孔鏡組和椎板開窗組，每組各14例。兩組年齡、性別、VAS評分、ODI評分，兩組在癥狀表現上的差異無統計學意義（見表1），兩組一般資料具有可比性。

表1 FD與PTED術前一般資料比較

1.2 納入標準

1.3 排除標準

1.4 手術方法

1.4.1 椎板開窗組

全麻成功后取患者俯臥位，C臂定位病變椎間隙，常規消毒鋪巾；采用后路正中切口，切口約3 cm，定位節段依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，在癥狀側沿棘突和椎板剝離骶棘肌，暴露病變節段上下椎板及關節突關節，咬除部分椎板，用髓核鉗去除黃韌帶，向內側牽拉并保護硬脊膜囊及神經根。顯露突出的椎間盤，尖刀切開后縱韌帶及纖維環，然后用髓核鉗摘除髓核組織。探查椎管、神經根管，如狹窄給予徹底松解。徹底止血，沖洗術野，逐層縫合后包扎。

典型病例：患者，男，35歲。見圖1。

圖1 A.術前MRI顯示L5/S1椎間盤突出；B.術后1個月CT顯示部分椎板被咬除破壞；C.術后3個月復查MRI顯示突出椎間盤被摘除

1.4.2 椎間孔鏡組

取患者俯臥位，在 C臂透視下對穿刺點定位，穿刺點常位于棘突旁開10～14 cm，常規消毒鋪巾，局部麻醉成功后，穿刺點使用尖刀切開皮膚長約8 mm，與軀體矢狀面呈10°～25°角插入導針，C 臂透視，側位透視進針點位于椎體后緣連線上，正位透視位于椎弓根中心連線上。通過通道穿入18G穿刺針經椎間孔到椎間隙，通過穿刺針置入導絲。如椎間孔狹窄，用磨鉆擴大工作通道，放置7.5 mm套管。再次C臂透視，確定位置良好后持續生理鹽水沖洗，在椎間孔鏡下用髓核鉗摘除髓核組織，然后依次探查椎管、神經根，囑患者深呼吸，如神經根博動，證明神經根松解。用雙極射頻消融成形纖維環。徹底止血后縫合切口。檢查病人患肢直腿抬高及受壓神經根支配區感覺。

典型病例：患者，女，30歲，見圖2。

圖2 A.術前MRI顯示L4/5椎間盤突出；B.術中透視定位；C.術中取出的髓核組織

1.5 圍手術期處理

FD組術后3～7 d左右根據患者疼痛情況逐漸下床活動，臥床時指導患者行直抬腿及腰背肌功能鍛煉；術后8～12周逐漸恢復正常生活狀態。

PTED組術后2～4 h開始在腰部支具保護下逐步下床活動，疼痛緩解后指導患者行直抬腿及腰背肌功能鍛煉；術后4周左右逐漸恢復正常生活狀態。

1.6 隨訪及評價指標

1.6.1 手術一般情況

記錄切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間、術后住院時間，觀察并記錄圍術期并發癥的發生情況。

1.6.2 血清學檢測

分別于術前、術后1、2、3d檢測血清肌酸激酶 (serum creatinekinase，CK)、C反應蛋白 (C-reactionprotein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.6.3 臨床效果評價

記錄術前及術后1、2、3 d疼痛視覺模擬評分 (visual analogue score，VAS)，術前及術后1、3個月ODI評分。

1.7 統計學處理

采用SPSS20.0進行統計學分析。數值變量資料采用均數±標準差表示，兩組患者年齡、手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、CK、ESR、CRP、IL-6、VAS評分、ODI評分均進行兩獨立樣本 檢驗，兩組性別、突出節段采用 Fisher精確概率法進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況比較

FD組與 PTED組比較，手術切口長、術中出血量多、術后臥床時間及術后住院時間長，手術時間無統計學意義（見表2）。

表2 FD與PTED手術相關指標比較（）

表2 FD與PTED手術相關指標比較（）

組別 例數 切口長度（cm） 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后臥床時間（d） 術后住院時間（d）FD 組 14 3.0±0.26 47.9±5.79 78.9±12.1 4.8±1.37 7.9±0.83 PTED 組 14 0.85±0.10 47.5±5.45 62.1±6.1 1.4±0.51 4.4±0.51值-28.51 0.17 4.63 8.59 13.43值-＜0.01＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

2.2 血清學指標

2.2.1 軟組織損傷標記物血清CK

兩組之間術前血清CK值差異無統計學意義（P＞0.05），術后1、2、3 d PTED組CK值低于FD組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。第2天達峰值（P＜0.05），第3天有下降趨勢（P＜0.05，見表3）。

表3 FD與PTED血清CK比較（，IU/L）

表3 FD與PTED血清CK比較（，IU/L）

組別 例數 術前 術后1 d 術后2 d 術后3 d FD 組 14 50.79±4.46 455.29±27.09 509.64±31.39 481.57±22.40 PTED 組 14 52.79±5.44 367.71±19.64 440.86±15.25 421.43±18.25值-1.06 9.79 7.37 7.79值-＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2.2炎癥標記物

兩組之間術前 CRP、IL-6水平的差異無統計學意義（P＞0.05），術后3天兩組CRP、IL-6值均升高，與術前比較有統計學意義（P＜0.01）。術后第 1、2天 PTED 組 CRP、IL-6水平低于FD組，差異有統計學意義（P＜0.05），第3天差異無統計學意義。CRP第2天達峰值（P＜0.05），第3天有下降趨勢（P＜0.05）。IL-6術后第 1天到峰值（P＜0.05），第二天開始下降（P＜0.05，見表4、表5）。

2.3 臨床療效評價

術后VAS及ODI評分明顯低于術前（P＜0.01），術后3月明顯低于術后 1個月（P＜0.05）。術后1、3個月，兩組VAS及ODI評分之間差異無統計學意義（P＞0.05，見表6）。

2.4 手術并發癥

本研究中所有患者無一例神經根損傷。PTED組有3例患者術后出現患肢麻木、疼痛加重，經營養神經治療后逐漸緩解并消失。可能與PTED術式學習曲線非常陡峭、術后髓核部分殘留、術中判斷減壓是否徹底經驗不足、術后神經根性痛覺過敏、術后無引流炎性滲出刺激神經根有關[7]。FD組有1例因術中硬膜囊粘連較重，分離時撕裂硬脊膜約0.5cm，術中縫合一針，術后采用頭低腳高體位并補液，無傷口感染及滲液。

表4 FD與PTED不同時間點CPR比較（，mg/L）

表4 FD與PTED不同時間點CPR比較（，mg/L）

組別 例數 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天FD 組 14 4.11±0.41 25.61±5.07 63.61±10.95 50.89±9.22 PTED 組 14 4.29±0.50 21.40±3.05 54.93±12.67 46.35±11.20值 - 0.98 2.66 1.94 1.15值 -＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05

表5 FD與PTED不同時間點IL-6比較（，pg/mL）

表5 FD與PTED不同時間點IL-6比較（，pg/mL）

組別 例數 術前 術后第1天 術后第2天 術后第3天FD 組 14 4.76±1.26 82.93±11.50 77.08±10.60 56.80±11.08 PTED 組 14 5.39±1.65 66.53±12.62 60.66±12.11 49.41±9.66值 - 1.15 3.59 3.82 1.88值 -＞0.05＜0.01＜0.01＞0.05

表6 FD與PTED不同時間點VAS及ODI評分比較

3 討論

3.1 兩種術式對療效的影響

大部分腰椎間盤突出癥患者經過正規嚴格的保守治療后可以緩解癥狀，而不需要手術治療[2]，但仍有10%～20%的患者需采取手術治療。目前對于無合并腰椎失穩和椎管狹窄的腰椎間盤突出癥的手術方式有兩種，一種是FD，療效確切，是標準的手術方式，另一種是 PTED，因療效肯定，且創傷小，近年來得到了長足發展。本研究中，術后VAS及ODI評分明顯低于術前（P＜0.01），術后1、3個月兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種術式均能有效改善患者腰痛、腿痛等癥狀，有效地治療腰椎間盤突出癥[3]。

3.2 兩組術式對加速康復的影響

ERAS需要減少或減輕手術應激反應，達到患者快速康復和早期出院的目的[1]。其中微創技術是其重要的組成部分[5]。本研究通過檢測血清CK、CRP、IL-6水平來比較FD與PTED對機體應激反應、軟組織損傷的影響。通過比較術后臥床時間、住院時間比較兩組術式對ERAS的影響。

CK值與肌肉受剝離程度、牽拉程度、剝離范圍及持續時間相關[8]。因此，肌酸激酶能夠很好地對比不同手術方式對局部肌肉組織損傷程度的大小，從而反應微創的程度。本研究分別于術后1、2、3d行血清肌酸激酶檢查，發現術后兩組CK值均升高，但PTED組CK值低于FD組（P＜0.05）。說明兩種手術方式對組織均有損傷，同時驗證了傳統FD手術方式對組織損傷更大[8]，PTED更微創。

CRP一直作為炎癥應激反應指標應用于臨床[9]。IL-6水平與機體受到的創傷和術后炎癥應激反應程度密切相關[10]。采用微創技術、術中減少組織創傷與出血量、愛護組織、縮短手術時間，可緩解術后炎性應激反應的程度[11]。本研究結果顯示，兩組術后3d兩組CRP、IL-6值均升高，與術前比較差異有統計學意義（P＜0.01），說明兩種手術方式均給機體帶來炎性應激反應。術后1、2dPTED組CRP、IL-6水平低于FD組（P＜0.05），3d差異無統計學意義（P＞0.05）。表明 PTED治療腰椎間盤突出癥對機體的應激反應小[12]。FD因術中剝離椎旁肌肉和韌帶組織，對軟組織有較大破壞性[13]，應激反應重。椎間孔鏡術前X線機透視，增加進針點的準確性，手術切口小（P＜0.01）。術中大量鹽水沖洗，帶走部分炎性物質，應激反應輕，相比于開窗手術具有很大優勢。

加速康復外科的實質是減少醫療應激反應，使機體生理功能快速恢復，從而達到加速康復的目的，同時縮短住院時間[14]。FD需剝離骶棘肌、切除部分椎板及小關節突內側部，對組織損傷較大，應激反應重。術中出血量多，術后臥床時間長、住院時間長。PTED對軟組織及骨質破壞小[1]，術中持續鹽水沖洗可以帶走殘留在椎間盤內的炎性代謝產物和熱凝后的副產物，從而減少炎性應激反應。諸多優點使得PTED患者與FD患者比較術后早期下床、縮短住院時間等。

ERAS理念鼓勵早期功能訓練及早期下床活動。患者都希望能早日下床活動，早日恢復正常的生活，對快速康復的要求也越來越高。術后臥床時間延長，不僅可增加下肢靜脈血栓形成的風險，還會對患者產生其他不良影響。有研究表明，術后1～3d內能否早期下床活動與ERAS成功與否有明顯相關性[11]。本研究中，PTED組術后恢復快，可早日出院，達到加速康復的目的。

本研究認為FD和PTED兩種手術方式療效相近，均是治療單純腰椎間盤突出癥的有效手術方式，但PTED具有組織創傷小、炎性應激反應小、術后臥床時間短、術后住院時間短等優勢，從而可以達到加速康復的目的。由于學習曲線長且陡峭，術中所帶來的一些并發癥需要引起重視，需要嚴格把握椎間孔鏡技術的手術指征。本研究還存在以下不足：本研究納入標準和排除標準比較嚴格，造成病人選擇范圍較小，樣本量較小，可能會造成一定誤差，對于多節段椎間盤突出本研究未給出相關結論；隨訪時間較短，尚無更遠期隨訪結果。以上不足還需要將來進一步研究。