雙髖關節置換術后肝素相關性血小板減少并血栓形成1 例報告

王瑋琳 曹高凱 馬航 郭慶功 劉愛國

作者單位：475001 河南開封，河南大學第一附屬醫院骨科

患者，女，73 歲，以“雙髖關節疼痛15年，加重1年余”為主訴入院。專科查體：雙髖部皮膚完整，色澤及皮溫無異常，雙下肢等長，雙側腹股溝中點壓痛，主動及被動活動均明顯受限，雙側4 字試驗陽性，雙下肢肌力及肌張力無明顯異常，雙下肢皮膚感覺未見明顯異常，雙足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好。診斷：雙側股骨頭壞死（ARCO Ⅳ期）。既往體健，術前血紅蛋白105g/L，血小板168×109/L，凝血功能正常，雙下肢動靜脈血管彩超示：雙側髂總動脈、髂外動脈、股總、股淺、腘動脈多發斑塊形成。

入院后第5 天全麻下行一期雙側全髖關節置換術。先行左側，再行右側，全麻后仰臥位，取髖部外側切口，長約10cm，依次切開皮膚及皮下組織，沿臀中肌及闊筋膜張肌間隙進入，臀中肌向后牽開，將股直肌向前牽開，顯露髖關節，下肢擺4 字，脫位股骨頭，擺鋸截骨，取出股骨頭，測量前傾角及外翻角，逐號髖臼銼磨銼髖臼，廣泛滲血后安裝52mm髖臼，安裝內襯，骨髓腔擴髓，安裝9 號生物型股骨柄假體，安裝28+0 球頭（嘉思特，中國），牽引復位，反復沖洗并活動髖關節，放置負壓引流管，逐層縫合。每側手術時間約為70min，出血約400ml，術后引流管持續開放，24h 內拔除，總引流量約500ml。

術后患者回病房后即給予雙下肢氣壓治療，指導股四頭肌及踝泵鍛煉，術后第3 天雙拐輔助下行走。

術后6h 給予注射用低分子肝素鈣（賽博利，深圳賽保爾生物藥業有限公司，中國）5 000IU，qd。術后前12 天，患者雙髖關節活動恢復良好，切口處無滲液無紅腫，術后第0、1、2、5 天復查血常規提示血小板計數均正常。術后第9 天血小板計數為39×109/L，未給予特殊處理，術后第13 天晚，患者突發左下肢腫脹疼痛且持續性加重，急查血常規提示血小板60×109/L，急查下肢動靜脈血管彩超示：左側髂總靜脈、髂外靜脈內血栓形成，左側股總、股淺靜脈、股深靜脈近段血流呈瘀滯狀態，左側小腿肌間靜脈血栓形成，左側下肢皮下軟組織水腫（圖1）。

圖1 左下肢動靜脈血管彩超

請血管外科會診，繼續給予低分子肝素鈣治療，下肢抬高位制動。術后第14 天復查血常規提示血小板53×109/L，術后第15 天血小板42.2×109/L，停用低分子肝素鈣，改為華法林口服，定期檢測國際標準化比值。術后第17 天血小板53×109/L，術后第18 天血小板69×109/L，術后第21 天血小板82×109/L，術后第23日血小板117×109/L，術后第31 天血小板140×109/L，術后第57 天血小板137×109/L。

討論 肝素相關性血小板減少癥（Heparininduced thrombocytopenia，HIT）是一種與肝素相關的血小板異常激活狀態，突出表現為一過性或持續性血小板減少，伴或不伴病理性血栓形成。伴病理性血栓形成者稱為肝素相關性血小板減少并血栓形成癥（Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis HITT）[1]。低分子肝素是臨床髖關節置換術后常用抗凝藥物[2]，但因HITT 發生率低[0.3%（國內）[3,4]及0.6%（國外）[5]，臨床醫師對其認識不足，容易出現漏診，延誤治療時機。

HIT 分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型為非免疫介導型，是肝素直接結合血小板，使之聚集而減少。Ⅱ型為免疫介導型，血小板被激活之后釋放出α 顆粒，α顆粒中的血小板因子4（PF4）與肝素形成肝素-PF4（H-PF4）大分子復合物，兩者構象發生變化，暴露出多個抗原表位發生免疫反應，機體產生以IgG 最為常見的免疫球蛋白，直接與H-PF4 形成IgG-HPF4 復合物并結合到血小板膜受體上，使大量血小板激活、凝聚并數量下降，血小板大量激活后血小板膜泡釋放具有促凝作用的α 微顆粒，激活凝血系統最終導致血栓形成[6]。

HIT 臨床表現常為血小板減少，多發于肝素應用5～14 天以后，但如有3 個月內曾使用過肝素，其可在再次使用肝素后幾個小時出現[7]，血小板常迅速下降至100×109/L 以下或比基礎值減少50%以上[8,9]。 HITT 的形成常是患者死亡的主要原因，血栓形成多為靜脈血栓，以下肢靜脈血栓和肺栓塞最為常見。

目前HIT 尚無明確的診斷標準，只能依靠臨床并結合相應實驗檢查，臨床主要預測評分系統為4Ts，14C 血清素釋放試驗有較高的特異性及敏感性，但由于14C 具有放射性，臨床很難廣泛應用[10,11]。

HIT 一旦發生應立即停止一切肝素相關藥物應用，包括臨床常用的肝素留置針封管液，為預防復發性血栓形成應改用其他抗凝藥物如利伐沙班[2]。待血小板計數恢復正常并且穩定后才可應用華法林治療，HIT 需應用4～6 周，HITT 應用12 周。只有當患者出血或行較大的侵入性外科操作時才考慮輸注血小板[12]。

本例應用低分子肝素鈣治療術后第9 天血小板計數下降至39×109/L，術后第13 天出現左下肢血栓并且能排除其他原因引起的血小板減少，4Ts評分為8 分，可以確診為HITT。本例在治療過程中第9 天就已經發現血小板降低，但未尋找到其他原因，對HIT 認識不足，未能及時診斷HIT 并停用低分子肝素鈣，當血栓形成后亦未考慮到HITT 并繼續應用低分子肝素鈣，且后續治療中血小板計數未恢復到正常就應用華法林，萬幸的是本例患者經過長時間治療順利康復出院。我們應充分認識HITT，及早診斷并及時正確的治療，以免發生嚴重后果。建議關節置換術后應用肝素相關藥物時應嚴密監測血小板并多次復查相關彩超。