基于診斷相關組的甲乳外科醫療服務績效分析

謝錦艷 林曉云

作者單位：524002 廣東湛江，廣東省農墾中心醫院病案室

病例組合通過對疾病診斷進行分類,治療方式以手術操作區分,結合病例個體特征來定義患者的類型。診斷相關組(DRGs)是一種患者分類方案,是將醫院病例組合與成本相關的重要手段。通過風險調整來把控患者的住院費用和住院天數,在降低患者在醫院耗費的時間和費用的同時,達到提高醫療水平和節約醫療成本的目標[1]。本研究嘗試運用DRGs 評價體系[2]對我院甲乳外科的醫療服務績效進行分析,旨在分析該科在醫療和管理等方面的優點與不足,為部門醫療服務的精細化管理和可持續發展提供數據支持和建議。

1 材料與方法

1.1 資料來源 以我院甲乳外科為例，選用了2016年（1 059 例）和2017年（1 086 例）的病案首頁數據。具體的DRGs 分組源于廣東省衛生廳針對該院上報的病案首頁信息，利用BJ-DRGs 分組器進行分組。其中剔除住院時間大于60d、住院費用少于5 元、未入MDC 分組以及歧義QC 組的病例數共24例，最終確定進入分析樣本的數據共2 121 例。

1.2 研究指標與方法 采用BJ-DRGs 作為本次研究所用的風險調整工具，從能力、效率和安全3 個維度進行甲乳外科醫療服務績效的評估。

1.2.1 能力指標 能力指標主要包括3 個指標:DRGs數量、權重和病例組合指數(CMI)。DRGs 組的數量代表了治療病例所涵蓋的疾病類型范圍。數量越多，代表能夠提供的診療服務范圍越廣；權重代表科室收治病種的技術難度[3]?？紤]到我國目前的定價機制和按項目付費的模式，BJ-DRGs 借鑒了“作業成本法”的理念，按照醫療服務的過程將醫療費用分為“醫療”“護理”“醫技”“藥品”和“管理”5大類，每個大類各賦予相同的權重（20%），然后計量DRGs 權重和CMI 值。本研究將住院費用按照5 類業務作內部結構調整，能將醫務人員勞動價值反映到DRGs 權重上來，能科學地反映勞動強度[4]。CMI 與入院病例類型有關。CMI 值越大，收治病例技術難度越大；反之，越小。

1.2.2 效率指標 效率指數是基于時間消費指數(TEI)和成本消費指數(CEI)的。TEI(CEI)值=1,住院時間等于整個樣本的平均水平;TEI(CEI)值＞1,同一疾病的治療所需時間高于整個樣本的平均水平;TEI(CEI)值＜1,同一疾病的治療所需時間低于整個樣本水平[5]。

1.2.3 質量與安全指標 安全指數是指疾病本身死亡的可能性很低。如果“低危組”的病例已經死亡,那么在臨床過程中出現錯誤的可能性很大。低危組病死率為0,不能客觀地反映科室的質量和安全。根據文獻分析,應選擇手術并發癥的發生率和非計劃二次手術率來評價手術的醫療質量和安全性[6，7]。

1.3 統計學分析 本研究主要針對甲乳外科進行評價,數據以Excel 表格初步排列,統計分析采用SPSS 21.0 軟件。對各DRGs 組內數據作變異系數計算,用于衡量資料中各觀測值的變異程度,驗證所選取的資料具有統計意義并且是穩定的。

2 結果

2.1 2016年與2017年醫療服務績效評價比較 甲乳外科2017年入組病例所占比例較2016年增長了0.40%，雖然MDC 減少1 組，但DRGs 組數增長了2.02%。2016年時間消耗指數和費用消耗指數均小于2017年。2017年的時間消耗指數接近1，而費用消耗指數大于1，各DRGs 組數和權重值有一定程度的上浮，見表1。

表1 甲乳外科2016年與2017年醫療服務績效評價比較

2.2 2016年與2017年各DRGs 組前10 名比較 2016年與2017年中，占據甲乳外科主要診療方向的DRGs 分組是MDCK（內分泌、營養、代謝疾病及功能障礙）中的KD19（甲狀腺大手術）以及MDCJ（皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙）中的JB19（乳房成形及其他手術）、JA13（乳房惡性腫瘤全切除術、伴合并癥與伴隨癥）和JA15（乳房惡性腫瘤全切除術、不伴合并癥與伴隨癥）。見圖1。

圖1 2016年與2017年各DRGs 組前10 名比較

2.3 2016年與2017年的平均住院日和費用比較 以2016、2017年各DRGs 組的平均住院日和平均總費用為基礎作散點圖，再以全樣本的平均住院日（10.28 天）和平均總費用（14 715.29 元）作為軸心將散點圖分為四個部分。結果顯示兩年的大部分病例都處于C區域，屬于住院日及費用都低的區域。2017年部分DRGs 組處于B 區域中的位置明顯高于2016年DRGs 組。見圖2。

圖2 各DRGs 組內平均住院日及費用的比較

2.4 2016年與2017年質量與安全指標比較 從病案首頁基礎信息中的“離院方式”項篩選出結果為“死亡（5）”的病例數為0 例。因此，甲乳外科在2016年和2017年的低風險組和中低風險組的死亡率均為0。甲乳外科在2017年的總病例數增長了2.97%，其中手術治療病例數增長了2.13%，手術后患者發生并發癥的情況增加8 例，非計劃二次手術增加6 例，非手術治療病例數增長了10.28%，見表2。

表2 2016年與2017年質量與安全指標比較

3 討論

3.1 能力指標 甲乳外科在2017年較2016年收治患者數量雖有所提高但差別不大。DRGs 入組率的提高說明該科的管理水平有所提高，這對科室精細化管理有著積極的促進作用。否則，入組率太低會影響到總權重值而無法合理客觀地反映出科室的管理問題。本研究按照BJ-DRGs 的方法將所有費用按五類費用來計算，以達到DRGs 權重可以反映醫務人員的勞動價值。權重值越高則消耗的醫療資源越多，說明病情相對嚴重。2017年的總權重較2016年有明顯的增長，說明2017年該科風險調整后的住院服務產出也相應增長。2017年的CMI 值較2016年增長了，說明甲乳外科提高了治療病例的技術難度水平。根據該科的實際情況，在2017年主攻開展微創手術技術進行治療。相比傳統開刀手術而言，微創手術的難度和技術要求是非常高的。因此，本研究結果建議甲乳外科理應在管理和技術提升方面做出更大的進步，提高診療能力，開展更多高水平醫療技術手術。不僅可以增加科室患者的收治數量，而且可以提高科室的整體水平。

3.2 效率指標 2017年甲乳外科以微創手術技術作為主導方向，在技術上雖然具有創傷小等特點，但是相比傳統手術費用較高，結果在費用消耗指數上相對增加。甲乳外科應力爭采用微創技術為患者提供更優效果治療的同時，為患者節省更多的時間和費用。甲乳外科主要是甲狀腺及乳腺兩方面疾病的治療。2016、2017年甲乳外科DRGs 組的病例數及分組上雖然有所增減，但在主要方向上依然是以甲狀腺和乳腺為主要治療方向。因此，甲乳外科在?？剖罩畏矫娴墓芾硎前芽氐梅浅：玫?。該科應在本科室專業攻堅發展的同時，進行嚴格的成本管理，響應新醫改政策，在縮減自身消耗成本之余，努力減少患者住院的時間以及所花費用，并爭取得到更好的效益。

3.3 質量和安全指標 2017年較2016年的患者并發癥和非計劃二次手術的發生情況有明顯的增多。分析原因及相應建議有如下幾點。

3.3.1 患者自身的因素 腫瘤患者及老年人本身體質較弱，凝血機制異常，手術效果可能欠佳，應加強患者的營養支持及術后康復指導。

3.3.2 醫療因素 術后出血或感染、手術切口愈合不良及操作技術不佳等。切口愈合不良與切口感染、患者體質及營養情況有關。術后感染有切口及深部組織感染，與患者原發病、身體抵抗能力、術前抗菌藥物使用及術中創面清洗等有關。應提高手術技術，做好術前準備，充分評估患者病情及手術時間，采取措施預防可能出現的并發癥,減少術中出血,加強護理，提高縫合技術，換藥徹底以及規范化管理。

3.3.3 設備因素 由于設備故障導致必須終止手術的，應嚴格把關手術耗材的質量，以及做好術前的設備準備及檢查工作，以達到術中不會因設備因素而影響手術進程的目的。

3.3.4 其他因素 術后出血原因多數與電刀止血方法有關，不排除患者原發病引起的凝血機制異常。應正確使用電刀止血，減少術中出血。

因此，甲乳外科應根據本科室疾病的特點，加強總結與培訓，降低非計劃二次手術的發生率，積極開展新技術，減少術后并發癥；外科醫生應努力提高診斷和治療水平,規范手術操作，認真處理好手術中的每一個步驟，縫合切口前要再次檢查術野并徹底止血，嚴格執行核心制度，減少醫療事故的發生，保證醫療安全[8]。

3.4 DRGs 結合作業成本法促進科室精細化管理 用作業成本法估算甲乳外科的各DRGs 分組的權重值，便于平衡醫療、護理、醫技、藥品及管理之間的效益，并有效地進行內部的成本核算?；贒RGs的醫保付費是我國醫保政策改革的重要目標。醫療機構也為了應對新醫保付費方式的實行不斷完善自身的管理，科學真實地進行醫療服務績效的評價，堅持成本定價原則，才能建立更科學合理的成本核算體系。甲乳外科內部對科室進行相應的醫療服務配置，促進精細化管理，節省成本，提高效率，為新醫保政策下的醫院發展提供更積極的動力以及創造更多的效益[9]。