臨床藥師對質子泵抑制劑類藥物臨床應用的干預效果分析

范曉燕 馬佳 商慶輝

作者單位：021000 內蒙古呼倫貝爾市人民醫院臨床藥學部（范曉燕、商慶輝），檢驗科（馬佳）

質子泵抑制劑（PPIs）作為一類抑制胃酸分泌的藥物，其抑酸作用強而持久，療效好、特異性高[1]。在臨床廣泛應用于消化道酸性相關性疾病的治療[2，3]，同時，該類藥物還常用于預防應激性潰瘍(SU) 和非甾體類消炎藥（NSAIDs）誘發的潰瘍，并已成為二者相關胃腸病變的首選藥物[2]，使用范圍逐漸由消化內科擴展到臨床各科室，其使用量也逐年增加[4]。隨著PPIs 在臨床上使用率的升高，其存在的臨床不合理應用問題也日漸顯著，尤其是在預防性應用方面存在濫用現象，造成了醫療資源的浪費，嚴重威脅患者用藥安全[5～7]。為遏制該類藥物不合理使用，提高其臨床應用的合理性，我院臨床藥師采取多項措施，對住院患者PPIs 使用實施了針對性干預，現將干預前后PPIs 合理應用情況進行調查和對比分析，探討臨床藥師在PPIs 專項干預中的效果，為進一步規范PPIs 在臨床的合理使用提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源 通過醫院信息管理系統(HIS)收集2017年4～6月(干預前)與2018年4～6月(干預后)我院全部臨床科室完整出院患者的病歷資料，排除死亡病例。其中，干預前共有出院病歷8 528份，使用PPIs 的病歷4 589 份，隨機抽查500 例使用PPIs 的 病 歷，男283 例，女217 例，年齡6～89歲，平均（58.43±7.30）歲，住院天數1～93d，平均(7.41±2.81)d；預防性用藥338 例，治療性用藥162例。干預后共有出院病歷9 178 份，使用PPIs 的病歷2 136 份，隨機抽查500 例使用PPIs 的病歷，男269 例，女231 例，年齡9～95 歲，平均（54.66±8.12）歲，住院天數1～73d，平均(9.39±1.63)d。227 例屬預防性用藥，273 例屬治療性用藥。利用統計學軟件分析干預前后兩組患者的性別、年齡及科室分布等基礎資料，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 觀察指標及評價標準 通過回顧性研究方法，采用Excel 軟件對干預前后PPIs 類藥物的使用情況進行統計分析和比較，內容包括用藥目的、用藥指征、給藥途徑、用法用量、用藥療程、溶媒選擇、聯合用藥等方面，并重點評估干預前PPIs 合理使用率低的科室干預效果。評價合理性用藥的標準：①治療性用藥依據本院在用的PPIs 藥品說明書，結合相關疾病診療指南和專家共識等相關規定進行判 斷[8～12]；②預防性用藥主要參照《應激性潰瘍防治專家建議（2015 版）》及查閱的相關國內外文獻等參考資料[13～16]，并結合我院實際用藥情況進行分析評價。

1.3 臨床藥師干預措施 ①開展專題培訓。臨床藥師通過去臨床科室宣講、召開合理用藥講座等培訓形式向全院醫師介紹PPIs 治療及預防性應用相關知識，并對不合理用藥的病例進行分析講評，加強臨床醫師對合理用藥的認識，規范其醫囑行為，促進該類藥物的合理應用。同時，利用院內網平臺發布相關的臨床疾病診療指南、專家共識、最新的前沿研究和藥物資訊、文獻報道等資料，讓醫師掌握PPIs 的最新知識。②加強臨床藥師深入臨床。通過參與日常性醫療查房、醫囑審核、會診及病例討論等方式,對臨床用藥情況進行實時性監察，幫助醫師共同設計給藥方案，并嚴格審核用藥處方及醫囑，對臨床存在的問題與醫師溝通交流，必要時進行聯合指導及藥學干預。③開展專項點評工作。每月臨床藥師對使用PPIs 的住院患者進行專項點評，將不合理用藥情況及時反饋給當事醫師，并提出整改建議。④納入醫療質量管理考核，實施懲戒措施。對藥學干預效果不明顯、屢次反饋后仍未整改的科室及個人上報質控科，并納入科室醫療質量管理考核中，進行適當處罰。對于存在問題較多的科室，臨床藥師重點進行用藥宣教。⑤定期在院內網站和《藥訊》上通報全院PPIs 類藥物使用情況，整理歸納并進行分析，對持續用量較大的科室和醫師重點分析并將結果在院內網上公示。⑥發揮醫院靜脈配液中心作用。把控我院4 種注射用PPIs的常用溶媒、給藥劑量、給藥頻率等，如有不合理醫囑拒絕調配并及時告知醫師進行修改。⑦加強用藥教育與咨詢指導。對患者實施藥學監護，加強用藥教育，并制作發放PPIs 合理使用宣傳手冊，進行合理用藥相關知識的宣傳和教育。

2 結果

2.1 干預前后PPIs 類藥物使用情況 干預前PPIs藥物使用率為53.81%，干預后為23.27%，干預后PPIs 使用率下降30.54%。干預前預防性用藥占比67.60%（338/500），治療性用藥占比32.40%（162/500）；干預后預防性用藥占45.40%（227/500），治療性用藥占54.60%（273/500）。

2.2 干預前后PPIs 類藥物合理應用情況 根據合理用藥評價標準分析，臨床藥師干預后，PPIs類藥物合理使用率由61.60% ( 308 /500) 升至90.2%(451/500)。干預后預防性與治療性用藥合理率分別由57.69%（195 /338）與69.75%（113/162）升高至89.43%（203/227）與90.84%（248/273），用藥合理性均較干預前有明顯改善，見表1。

2.3 干預前后主要使用PPIs 類藥物的科室應用情況 干預前使用率超過50%的科室有消化內科（87.28%）、普外科（61.13%）、骨科（67.33%）、腫瘤內科（79.41%）和重癥醫學科（93.23%）；其合理使用率分別為83.56%、45.42%、39.78%、47.54%和79.43%。臨床藥師針對不同科室疾病特點干預后，各科室使用率呈下降趨勢，合理使用率均提高，見表2。

表1 干預前后PPIs 類藥物應用合理性對比

表2 干預前后主要使用PPIs 科室應用情況對比（%）

2.4 干預前后不同種類PPIs 應用情況 我院PPIs使用品種共有8 個（注射劑型4 個，口服劑型4 個），分別為奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑和艾司奧美拉唑，其中蘭索拉唑只有注射劑型，雷貝拉唑只有口服劑型。干預前注射劑及口服制劑使用率分別為76.20%和23.80%，使用率最高品種為注射用奧美拉唑鈉28.35%（108/381）。干預后注射劑及口服制劑使用率分別為39.60%和60.40%，使用率最高品種為泮托拉唑鈉腸溶片30.79%（93/302）。

3 討論

3.1 干預后PPIs 合理使用率明顯提高 本調查結果顯示，干預前PPIs 類藥物合理用藥率為61.60%，常見的突出問題包括應用指征不明確、療程過長、用法與用量不合理及給藥途徑不適宜等。臨床藥師通過上述多種干預手段嚴格管控，合理使用率升高28.6%。從不合理因素分類來看，干預前無適應證用藥最高，給藥途徑選擇不當次之。由表1可以看出，干預后，臨床在適應證把握、療程控制、聯合用藥及給藥途徑選擇等方面均有明顯好轉，主要體現在：①干預后PPIs 不再常規性應用于預防一般手術應激性潰瘍，僅用于存在高危因素患者的預防性用藥[13]；②干預后對于化療患者不經評估就進行PPIs 抑酸治療的不合理現象得到改善，但仍存在部分化療患者家屬要求用藥，此種情況提醒臨床藥師在后續工作中要加強對患者及家屬的用藥教育，并個體化對待不同危險分層的患者，詳細解釋說明過度使用PPIs 類藥物將帶來的不必要的用藥風險及經濟負擔[17]，使用時需醫師、藥師權衡利弊，評估其獲益與胃腸道并發癥之間的平衡，制定合理給藥方案；③干預前大部分住院患者都選擇了注射用PPIs，這與相關文獻及藥品說明書的要求不符[18]。經臨床藥師干預后多數患者采用口服給藥，干預效果明顯，但仍有部分患者采用靜脈給藥，劑型選用不適宜不但增加用藥風險，還增加了患者的醫療費用，應在后續工作中繼續予以重視；④經干預后無溶媒選擇錯誤；⑤干預后聯合用藥適宜性明顯好轉，尤其是氯吡格雷與PPIs( 特別是奧美拉唑和蘭索拉唑)藥物聯合使用現象減少，醫師對PPIs與其他藥物的相互作用把握也較好，不再盲目選擇PPIs，而是根據患者疾病狀況結合聯合用藥情況選擇藥品與用量；⑥干預前，臨床普遍存在PPI 預防性用藥和治療性用藥療程偏長的問題，排除一些指南規定需要長期使用PPIs 的患者，其中，預防性用藥療程最長為65d，治療性用藥長達92d，且用藥期間未進行定期評估，干預后用藥時間最短為1d，預防用藥最長為25d，治療性用藥最長為61d，平均為5.5d，用藥療程總體水平趨于合理。

3.2 干預前后主要使用PPIs 的科室使用情況分析本研究對干預前后主要使用PPIs 的科室的使用率、合理率進行對比，在干預前普外科、骨科、腫瘤內科以及ICU 不合理使用情況比較嚴重,這與外科主要是手術患者預防性使用有關，不合理用藥主要體現在用藥指征不明確和用藥療程過長。而ICU 多考慮危重癥患者需要禁食、預防應激性潰瘍等因素；在內科以消化內科、腫瘤內科使用最多。其中消化內科多為治療性用藥，雖然診斷明確，但存在療程過長以及過度應用注射劑型現象；腫瘤內科主要在化療時常規使用PPIs，造成預防使用指征不明確，濫用現象嚴重。根據指南及文獻報道[3，16]，部分低至中度化療藥物所引起催吐風險較低，對于無胃部基礎疾病的患者，化療期間無需常規預防性用藥。心內科雖然使用率不高，但存在聯合用藥不合理情況。臨床藥師從實際問題出發，確定各科室個性化干預措施，對其重點關注、分析原因、加強溝通交流，在各臨床科室積極配合下，合理使用率明顯升高，但在實施藥學干預中，部分科室落實情況有待提高，干預后PPIs 類藥物合理使用率外科仍低于內科，需總結以往經驗，進一步強化規范管理措施，以提高全院PPIs 的用藥合理性。

3.3 干預前后不同種類PPIs 的應用情況分析 經臨床藥師干預，8 種PPIs 用量較干預前均顯著降低，但各類藥品的使用趨勢略有不同，可能與醫師用藥習慣有關，同時也受藥占比的控制影響。干預前后使用藥物主要多以經濟、安全的奧美拉唑、泮托拉唑為主。奧美拉唑是國家基本藥物，但臨床應用中與多種藥物存在相互作用，而泮托拉唑價格適中，與經肝藥酶CYP 代謝的相關藥物間的相互作用少，因此對于同時服用多種藥物的患者選用泮托拉唑具有一定的優勢。

綜上所述，臨床藥師干預工作取得了明顯成效，干預措施切實可行，但該類藥物在臨床應用中仍存在部分不合理現象，有較大改進空間，需進一步管控，盡量做到對住院醫囑進行實時監測，發現問題及時與臨床醫師溝通交流，在充分評估患者病情的前提下，做到提前有效干預，從而顯著提升全院合理用藥水平。