快速康復外科理念在根治性膀胱切除術加輸尿管皮膚造口圍術期護理中的應用

曹潔 張紅琴 王菊

作者單位：233004 安徽蚌埠，蚌埠醫學院第一附屬醫院

快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念最早是由丹麥外科醫師Kehlet[1]提出并逐漸發展完善的一種多學科協作模式，具體實施步驟是在需要手術干預患者的圍術期，聯合運用包括術前宣教、腰麻或局部麻醉、微創手術、優化術后護理（督促患者早期攝入腸道內營養和早期進行下床活動）等方法，以減少患者手術應激損傷、術后器官功能障礙，縮短術后恢復時間等[2]。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2016年1月～ 2018年4月收治的膀胱癌患者58 例，全部患者均通過影像學檢查、膀胱鏡檢查及病理活檢確診，其中男52 例，女6 例，平均年齡56.3 歲。肌層浸潤性膀胱癌36 例，高危非肌層浸潤性膀胱癌14 例，未分型膀胱癌8 例。將58 例患者隨機納入傳統護理組和ERAS 護理組，每組29 例，兩組患者性別、年齡和病理分級等差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 傳統護理組 術前3d 禁食帶渣食物，能量來源以能全素（整蛋白型腸內營養劑）代替，同時口服諾氟沙星加甲硝唑進行腸道準備，術前1d 口服復方聚乙二醇電解質散2 盒，禁食12h，禁水8h，術后排氣后少量口服流質食物，排氣3d 后進食固體食物，術后4d 鼓勵患者下床行走。

1.2.2 ERAS 護理組 術前宣教，主要圍繞手術相關注意事項和術后造口護理等方面對患者進行講解。術前3d 服用優質蛋白、少渣食物代替能全素，術前1d 口服復方聚乙二醇電解質散1 盒，術前禁食6h，禁水4h，術前2h 口服5%葡萄糖氯化鈉100ml。患者意識恢復正常后指導患者在床上進行踝泵運動，排氣后即刻少量多次飲用溫開水，排氣后1d 開始進食半流質食物，排氣后2d 開始進食固體食物，術后2d 鼓勵患者下床行走，術后對患者及其家屬進行造口護理相關知識宣傳教育。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的住院天數、住院費用、術后通氣時間、盆腔引流時間、護理滿意度評分（10 分制）以及術后相關并發癥。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0 軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差表示，符合正態分布者組間比較采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組觀察指標比較 ERAS 護理組相較傳統護理組在縮短住院時間、減少患者住院費用、縮短術后排氣時間和盆腔引流時間、提高護理滿意度方面均具有明顯優勢，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組觀察指標對比（±s）

表1 兩組觀察指標對比（±s）

觀察指標 ERAS 護理組（n=29）傳統護理組（n=29） t P住院天數（d） 7.2±2.4 12.0±3.6 9.68 ＜0.001住院費用（元） 17862.1±1246.7 23874.1±2102.8 13.67 ＜0.001術后通氣時間（h） 46.1±4.6 63.9±5.4 8.55 ＜0.001盆腔引流時間（h） 20.1±2.3 36.5±3.1 7.61 ＜0.001護理滿意度評分（分） 9.2±1.8 8.0±1.7 2.56 0.005

2.2 兩組術后并發癥比較 術后ERAS 護理組1 例發生壓瘡，1 例發生造口感染；傳統護理組2 例發生壓瘡，1 例發生下肢深靜脈血栓，1 例發生腸梗阻，1例發生墜積性肺炎。ERAS 護理組并發癥發生率為6.9%（2/29），傳統護理組并發癥發生率為17.2%（5/29），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 術前宣教 在傳統手術術前患者缺乏對手術系統的認識和了解，而術前宣教作為快速康復外科理念中重要的一環，將手術治療方案以及住院治療過程詳細地告知患者及患者家屬，可以避免患者緊張焦慮的情緒，降低應激反應的發生率[3]。而提前告知術后恢復的注意事項和術后相關護理知識可以縮短平均住院時間，減少不必要的經濟花費。在本研究中，ERAS 護理組和傳統護理組的住院天數分別為（7.2±2.4）d 和（12±3.6）d，住院費用分別為（17862.1±1246.7）元和（23874.1±2102.8）元，說明采用快速康復外科理念的術前宣教對縮短住院時間、減少患者住院費用有積極作用。

3.2 腸道準備 以往觀念認為進入腹腔的手術一般都需要進行腸道準備[4]，如本研究所選取的手術患者均行膀胱根治性切除術加輸尿管皮膚造口，在切除膀胱及淋巴結清掃過程中如術者操作不當致消化道損傷則會引起腸瘺及腹腔感染等嚴重并發癥。傳統的腸道準備包括術前3d 禁食帶渣食物、術前應用抗生素、術前常規禁食水，這樣的確會降低部分手術及并發癥風險，但在此過程中也會影響腸道的正常生理功能，會造成水電解質紊亂、腸道菌群紊亂以及術后胃腸道功能紊亂等，延長患者恢復進食的時間和平均住院天數[5]。而快速康復外科理念則在此基礎上簡化，術前不常規應用抗生素，縮短術前禁食水時間，有研究表明，這樣不會增加手術腸道相關并發癥風險，而且對患者術后腸道功能恢復有促進作用[6]。在本研究中，ERAS 護理組和傳統護理組術后通氣時間分別為（46.1±4.6）h 和（63.9±5.4）h，盆腔引流時間分別為（20.1±2.3）h和（36.5±3.1）h，快速康復外科理念指導下的護理方法相較傳統護理方法在縮短術后排氣時間和盆腔引流時間等方面均具有明顯優勢。

3.3 術前禁食水時間 關于術前禁食水，傳統觀念認為術前應禁食12h、禁水8h 以避免因麻醉發生誤吸導致窒息等風險[7]。而國外麻醉協會研究表明，術前禁食6h、禁水2～4h 并不會增加麻醉誤吸的風險，且術前少量引用葡萄糖可減輕患者口渴、緊張等負面情緒，降低術后胰島素抵抗、蛋白質消耗等不良反應的發生率[8]。在本研究中，ERAS 護理組患者術前2h 予以口服5%葡萄糖氯化鈉100ml，對比傳統護理組的禁飲在促進患者術后腸道功能恢復等方面有明顯積極作用。

3.4 術后進食 快速康復外科理念關于術后進食與傳統觀念有較大差別，傳統觀念認為進食水應在腸道通氣之后，而對于老年患者和腸道功能恢復慢的患者，長時間腸道功能處于閑置狀態會誘發腸麻痹從而發生腹脹甚至麻痹性腸梗阻[9]。有研究表明，不同消化道功能恢復時間不同，術后12～24h 小腸的消化吸收功能可恢復，胃需要24～48h，結腸所需時間更久，為3～5d[10]。ERAS 提倡術后即刻引用少量液體，改變胃腸道應激狀態，術后第1 天無論腸道有無通氣進食少量流質食物，不僅不會增加患者惡心、嘔吐等不適，反而通過胃腸神經反射能促進術后腸道功能的恢復[11]。

3.5 術后下床活動 ERAS 提倡患者術后盡早下床活動，可以減少深靜脈血栓形成以及墜積性肺炎等并發癥的發生[12]。在本研究中，傳統護理組術后4d鼓勵患者下床行走，術后并發2 例壓瘡、1 例下肢深靜脈血栓、1 例腸梗阻、1 例墜積性肺炎，并發癥發生率明顯高于術后2d 鼓勵患者下床活動的ERAS護理組。

綜上所述，在根治性膀胱切除術加輸尿管皮膚造口圍術期護理中，快速康復外科理念指導下的護理方法相較傳統護理方法在縮短住院時間、減少患者住院費用、縮短術后排氣時間和盆腔引流時間、提高護理滿意度方面均具有明顯優勢，值得臨床推廣應用。