標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎結(jié)石清除效率及并發(fā)癥的影響

李萬全

作者單位：473400 河南南陽(yáng)，唐河縣人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是近年來我國(guó)治療腎結(jié)石的主要術(shù)式。臨床研究表明，PCNL 對(duì)于鹿角形腎結(jié)石、經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)失敗腎結(jié)石、腎盞內(nèi)結(jié)石以及直徑超過2cm的腎結(jié)石等均具有較好的治療效果[1～3]。根據(jù)通道口徑的不同，經(jīng)皮腎鏡目前主要分為30～36F 的大通道、20～24F 的標(biāo)準(zhǔn)通道以及16～18F 的微通道三種[4]，其中大通道作為傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎通道因術(shù)中對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生大出血、尿外滲以及腎皮質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]，因此國(guó)內(nèi)幾乎不再應(yīng)用，并在此基礎(chǔ)上改進(jìn)經(jīng)皮腎鏡，逐漸減小到標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道口徑。而關(guān)于較小通道口徑的經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎結(jié)石的臨床效果報(bào)道卻褒貶不一，有研究認(rèn)為兩種通道口徑的應(yīng)用在結(jié)石清除率、術(shù)后出血、腎臟損傷發(fā)生率、術(shù)后疼痛等方面并無明顯差異，然而也有研究表明微通道在減少術(shù)后出血、輸血量方面有明顯優(yōu)勢(shì)，但相比標(biāo)準(zhǔn)通道其取石操作時(shí)間明顯延長(zhǎng)[6，7]。本研究通過對(duì)我院近兩年P(guān)CNL 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，旨在為臨床選擇最佳的PCNL 通道口徑提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2017年2月收治的118 例采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療的腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，年齡22～70 歲，平均（46.23±9.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石[8]；②直徑≥2cm 的單側(cè)腎結(jié)石；③位于腎盂輸尿管交界處、腎盂或腎盞內(nèi)的結(jié)石；④同意手術(shù)方案并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患側(cè)有腎結(jié)石病史或手術(shù)治療史者；②合并先天性腎臟畸形、嚴(yán)重心肺功能不全、凝血功能障礙疾病者；③結(jié)石屬完全鹿角形結(jié)石或位于腎上盞結(jié)石者；④有其他手術(shù)禁忌證者。根據(jù)通道口徑的不同，其中59 例采用24F 經(jīng)皮腎鏡通道手術(shù)患者列為標(biāo)準(zhǔn)通道組；59 例采用16F 經(jīng)皮腎鏡通道手術(shù)患者列為微通道組。組間比較在性別、年齡、術(shù)前泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石部位、結(jié)石最大直徑以及腎積水方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，對(duì)伴有泌尿系統(tǒng)感染的患者根據(jù)尿液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果給予針對(duì)性抗感染治療，感染控制后方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前24h 給予預(yù)防性抗感染治療，手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。患者氣管插管全麻，取截石位，潤(rùn)滑輸尿管硬鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入膀胱，在4F 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下置輸尿管鏡入患側(cè)輸尿管，逐步探查至腎盂。置入去頭5F 輸尿管導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端位于腎盂內(nèi)，退出輸尿管鏡。經(jīng)尿道插入16F 硅膠導(dǎo)管，固定輸尿管導(dǎo)管和導(dǎo)尿管。改俯臥位，在專用彩色多普勒引導(dǎo)下于腋后線與肩胛線之間第12 肋下或第11 肋間經(jīng)皮向腎盞穿刺，針尖朝向結(jié)石所在部位，成功后拔出針芯，以流出清亮尿液為進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)的標(biāo)志。經(jīng)穿刺針外鞘置入安全導(dǎo)絲于腎盂內(nèi)后拔出穿刺針外鞘。于穿刺點(diǎn)縱向切一1cm 左右的切口。

標(biāo)準(zhǔn)通道組采用筋膜擴(kuò)張器沿安全導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張至8F 后，置入球囊擴(kuò)張器擴(kuò)至24F，順球囊置入24F 工作鞘，取出球囊，建立工作通道。沿安全導(dǎo)絲置入經(jīng)皮腎鏡，直視下采用氣壓彈道碎石和異物鉗清除結(jié)石。微通道組采用筋膜擴(kuò)張器沿安全導(dǎo)絲逐級(jí)擴(kuò)張至16F，留置穿刺薄皮白鞘入腎盂，建立工作通道。置入輸尿管鏡，采用鈥激光碎石。兩組碎石清除后均留置雙J 管，并根據(jù)穿刺通道口徑留置相應(yīng)口徑腎造瘺引流管。

兩組術(shù)后均囑患者絕對(duì)臥床休息，給予常規(guī)抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，保持腎造瘺引流管通暢，待引流液無明顯出血時(shí)復(fù)查結(jié)石殘余情況，無殘留結(jié)石或僅有殘石碎片即可拔除腎造瘺管，如術(shù)后7d后復(fù)查仍有殘留結(jié)石則視病情給予體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）或擇期二期PCNL 治療。術(shù)后1 個(gè)月隨訪，視病情去除或更換雙J 管。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①術(shù)中腎盂內(nèi)壓：將術(shù)中輸尿管導(dǎo)管末端與測(cè)壓三通管連接，三通管另兩端分別連接壓力傳感器和麻醉機(jī)器監(jiān)護(hù)儀的實(shí)時(shí)血壓測(cè)量端，壓力傳感器于腎盂水平位置固定，清零壓力值，注入10ml 生理鹽水并回抽確定導(dǎo)管通暢。術(shù)中灌注流量250～380ml/min，壓力160～260mmHg，每5min自動(dòng)記錄一次壓力值，取碎石前、碎石中以及碎石后各階段平均值為該階段腎盂內(nèi)壓值。②結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后1 周復(fù)查腹部平片示無殘石或殘石直徑＜4mm，且患者臨床癥狀消失則視為結(jié)石清除成功。③對(duì)術(shù)后發(fā)熱（體溫＞37.5℃）、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）異常升高（＞10×109/L）、外周血降鈣素原（PCT）水平異常升高（＞0.1ng/ml）、膿毒血癥、延遲性出血以及感染等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，符合正態(tài)分布，方差齊性比較采用χ2檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組手術(shù)時(shí)間（112.34±40.14）min，出血量（62.64±27.22）ml，微通道組手術(shù)時(shí)間（129.72±46.38）min，出血量（50.37±30.14）ml。組間比較，標(biāo)準(zhǔn)通道組手術(shù)時(shí)間較微通道組明顯縮短（t=2.103，P=0.045），而出血量則較微通道組明顯增加（t=2.196，P=0.043）。

2.2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組碎石前、碎石中以及碎石后的腎盂內(nèi)壓均明顯低于微通道組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組術(shù)中腎盂內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

組別 碎石前 碎石中 碎石后標(biāo)準(zhǔn)通道組 7.48±1.25 20.69±4.32 14.06±2.59微通道組 10.27±1.15 28.64±4.06 20.75±3.17 t 3.145 9.457 7.214 P 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組結(jié)石清除情況比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組和微通道組一期PCNL 手術(shù)的結(jié)石清除成功率分別為88.14%和76.27%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。標(biāo)準(zhǔn)通道組7 例殘留結(jié)石者，4 例經(jīng)ESWL 排出，3 例4 周后復(fù)查自行排除，沒有患者行二期PCNL 手術(shù)；微通道組14 例殘留結(jié)石者7 例經(jīng)ESWL 排出，4 例4 周后復(fù)查自行排出，3 例擇期行二期PCNL 手術(shù)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組結(jié)石清除成功率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后發(fā)熱患者10 例，經(jīng)尿液培養(yǎng)確診5 例感染，術(shù)后延遲性出血1 例，經(jīng)夾閉腎造瘺管、壓迫造瘺孔后停止出血；微通道組術(shù)后發(fā)熱患者20 例，經(jīng)尿液培養(yǎng)確診13 例感染（包括5 例膿毒血癥），另有2 例為延遲性出血。組間比較，標(biāo)準(zhǔn)通道組在發(fā)熱、感染、膿毒血癥的發(fā)生率方面均較微通道組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近年應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是在早期30～36F 大通道基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，雖然大通道作為傳統(tǒng)的PCNL，在清除結(jié)石方面效果顯著，但亞洲人具有腎臟偏窄小的解剖特點(diǎn)，而手術(shù)需將通道擴(kuò)張到30F 以上，對(duì)機(jī)體的侵入性和損傷性大大增加，因此患者術(shù)中或術(shù)后大出血、尿液外滲、腎皮質(zhì)損傷、腎盞頸撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯升高[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)及其設(shè)備的不斷進(jìn)步，改良后的標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道在通道口徑上不僅符合手術(shù)器械的要求，同時(shí)也能最大程度地減小對(duì)機(jī)體的損傷。有學(xué)者認(rèn)為，微通道從通道口徑上能實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的最小傷害，也有臨床研究表明運(yùn)用微通道PCNL 治療腎結(jié)石的成功率與大通道PCNL 相近，但在控制術(shù)中出血量以及對(duì)鄰近組織器官的損傷、術(shù)后腎臟集合系統(tǒng)穿孔等并發(fā)癥的降低上具有顯著優(yōu)勢(shì)，甚至有學(xué)者認(rèn)為微通道PCNL 可取代標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 作為治療腎結(jié)石的首選方案[9～12]。

本研究通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 與微通道PCNL治療腎結(jié)石在結(jié)石清除率、術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率方面進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道在一次性結(jié)石清除成功率方面分別為88.14%和76.27%，均具有較高水平，其中微通道組術(shù)后行ESWL 和擇期行二期PCNL 的患者例數(shù)有所增加，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析可能是微通道口徑較小，其視野相比標(biāo)準(zhǔn)通道有所不足，碎石后兩種通道術(shù)式均需采用灌注液加壓沖洗清除結(jié)石碎片，而對(duì)于未能沖洗出的較大結(jié)石或結(jié)石碎片在標(biāo)準(zhǔn)通道下可使用異物鉗將其取出，而在微通道口徑下取石困難，同時(shí)較小的視野尋找結(jié)石碎片困難，容易遺漏，因此一定程度上增加了微通道PCNL 患者術(shù)后行ESWL 的機(jī)率，同時(shí)也增加了擇期行二期PCNL 的可能。而對(duì)于微通道是否會(huì)增加患者術(shù)后ESWL 和二期PCNL 的風(fēng)險(xiǎn)則需大樣本量分析。

腎盂內(nèi)壓和術(shù)后感染的控制是影響PCNL 手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。PCNL 碎石后應(yīng)用灌注液持續(xù)沖洗來保持術(shù)野清晰同時(shí)清除結(jié)石碎片。而灌洗液則是改變腎盂內(nèi)壓的主要物質(zhì)，當(dāng)灌注液增加卻不能有效排出則會(huì)導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓不斷升高，通常認(rèn)為當(dāng)腎盂內(nèi)壓超過30mmHg 后灌注液返流入血的可能性會(huì)大大增加，進(jìn)而影響手術(shù)效果并增加患者術(shù)中和術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)[5，13，14]。本研究中標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL 患者在碎石前、碎石中以及碎石后的腎盂內(nèi)壓均明顯低于微通道組。在術(shù)中灌注液的流出主要通過外鞘和導(dǎo)尿管，而微通道由于外鞘口徑較小，相比標(biāo)準(zhǔn)通道其灌注液排出通道更易受阻。在本研究中微通道組患者碎石中的腎盂內(nèi)壓為（28.64±4.06）mmHg，表明可能有患者在術(shù)中已出現(xiàn)灌注液返流，而術(shù)后患者的感染情況也證實(shí)，微通道組患者發(fā)熱、感染以及膿毒血癥的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組。除可能與灌注液返流有關(guān)，有研究認(rèn)為微通道PCNL 的手術(shù)時(shí)間會(huì)因?yàn)橐曇安蛔恪⑹中g(shù)難度增加等因素而明顯延長(zhǎng)，這也是導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加的重要原因[12]。

由此，本研究認(rèn)為小口徑雖然利于減小腎結(jié)石患者機(jī)體的損傷，但微通道在結(jié)石的一次性清除成功率、術(shù)中腎盂內(nèi)壓以及術(shù)后感染的控制上并不具有顯著優(yōu)勢(shì)，相反可能增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此在PCNL 通道口徑的選擇上仍需慎重，對(duì)于滿足標(biāo)準(zhǔn)通道口徑PCNL 的患者可優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)通道口徑進(jìn)行手術(shù)。本研究病例選擇僅限于我院范圍，需在規(guī)范手術(shù)操作的基礎(chǔ)上行進(jìn)一步多中心大樣本量研究以證實(shí)研究結(jié)果的應(yīng)用價(jià)值。