血清PCT對ENBD預防老年膽總管多發性結石ERCP術后SAP的臨床診斷價值

崔艷艷 王啟之 燕善軍

膽總管多發性結石是原發或繼發于膽總管內的結石，多發于膽總管下段，疾病的嚴重程度與膽管的梗阻程度、有無繼發感染和并發急性胰腺炎等密切相關，嚴重危害人們生命健康與生活質量[1]。近年來隨著人口老齡化的加速發展，膽總管多發性結石患病人數逐年增多，且隨著疾病的進展，可以并發急性重癥胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）和急性化膿梗阻性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）等并發癥，嚴重者甚至導致患者死亡[2]，因此提高本病的診療水平顯得尤為迫切。目前臨床上對膽總管多發性結石的患者常采取手術方式進行治療，但由于部分結石的復發性及麻醉和手術對患者的創傷打擊使手術治療膽總管多發性結石在臨床上的推廣應用受到不同程度的限制，尤其是對于年老體弱合并多種心肺功能不全的患者[3,4]。內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經過其自身不斷完善和發展，已經成為診療膽胰系統疾病的一種重要手段，尤其對于老年膽總管多發性結石的患者其臨床應用價值不斷提高[5]。但由于ERCP 屬于有創性操作，其術后并發癥難以避免，尤其是術后SAP 的發生，嚴重的SAP 常常危及患者生命，因此如何早期發現并提高ERCP 術后SAP 的診療水平是當前臨床醫生亟待解決的難題。本研究擬以老年多發性膽總管結石的患者為研究對象，探討血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）對ENBD 預防老年膽總管多發性結石ERCP 術后SAP 的臨床診斷價值，以期為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象 納入2013年1月12日～2018年1月12日我科收治的老年膽總管多發性結石的患者，所有患者均施行內鏡下ERCP+經十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石術，根據患者術后并發胰腺炎的輕重分為急性出血壞死型（重癥）胰腺炎（SAP）（觀察組，n=48）和急性水腫型（輕型）胰腺炎（MAP）（對照組，n=65）。納入標準：年齡＞60 歲的老年膽總管多發性結石患者。排除標準：消化性潰瘍；合并活動性感染；合并嚴重代謝性疾病；合并肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤等終末期疾病。AP 的診斷標準[6]：急性胰腺炎診治指南（2014）（一）。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者對本研究知情同意并簽署書面知情同意書。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 治療及檢測指標和方法 所有患者均接受同一組醫師所施行的手術治療方案。采用日本Olympus公司產的電子內鏡系統、導絲、碎石器及鼻膽管引流管，德國愛博公司膽道擴張探條、氣囊、乳頭切開刀等器械。所有患者術前8h 禁食、4h 禁水，術前20min 肌注山莨菪堿、地西泮、哌替啶等藥物，術前應用碘海醇造影劑。采集以上研究對象靜脈血液標本5ml，分離血清，置于-20℃冰箱中保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清指標包括： PCT、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），試劑盒購置于R&D 公司。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者一般資料，包括：性別、年齡、BMI、吸煙史、糖尿病、術前WBC、血AMS；②對比兩組患者術后24h 外周血PCT、CRP 及ESR；③分析各項血液學指標對SAP 的臨床判斷價值；④分析PCT 對SAP 的臨床診斷價值采用受試者工作曲線(Receiver operating characteristic，ROC)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗；24h 血清PCT 對SAP 的臨床診斷價值ROC。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后24h 外周血相關指標水平比較 觀察組患者外周血PCT、CRP、ESR 均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者外周血液學指標的變化

2.2 血液學指標對SAP 的診斷價值 ROC 曲線分析顯示，以0.49μg/ml 為截點值，PCT 診斷SAP 的敏感性為84.37%，特異性為83.03%，曲線下面積為0.856，診斷價值優于CRP 及ESR。見表3、圖1。

表3 血液學指標對SAP 的診斷價值分析

圖1 血液學指標對SAP 的診斷價值分析

3 討論

膽總管多發性結石是一類發生于膽總管的結石，常見于膽總管下段，分為原發性和繼發性，具有復發性[7]。膽總管多發性結石的嚴重程度取決于膽管的梗阻程度及膽管有無繼發感染，嚴重的并發癥是危害人類健康的一類常見病、多發病[8]。近年來隨著我國人口老齡化的加速發展，老年膽總管多發性結石的人數在增加，因此提高老年膽總管多發性結石的診療水平是當前亟待解決的難題。近年來隨著ERCP 技術的不斷完善與發展，其已經成為治療膽胰疾病較為成熟的微創方式。與傳統的開放手術相比，因其具有創傷小、恢復快等優點而越來越多地受到患者和醫務人員的青睞[9]。

隨著ERCP 技術在臨床中的不斷推廣應用，越來越多的并發癥逐漸被發現，如出血、穿孔、高脂血癥、AP 等。由于患者選擇和手術操作者技術水平熟練程度的差異，術后并發癥的產生也不盡相同，其中AP 是較為嚴重和常見的并發癥之一[10]。Leerh?y等[11]研究表明ERCP 術后AP 的產生嚴重危害患者術后的生活與生存質量。Orenstein 等[12]研究表明，提高ERCP 操作者的技能可降低AP 的發生率，因此提高醫務人員對ERCP 的認知及操作熟練程度十分迫切。目前對于ERCP 術后并發AP 進行探索多數學者認為可以通過應用藥物和提高內鏡操作技能。Concepción-Martín 等[13]研究表明應用生長抑素可以降低ERCP 患者術后AP 的發生率。ERCP 術后AP發生的最主要原因是由于ERCP 術后引流不暢，因此內鏡下鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）應運而生。ENBD 是應用內鏡操作技術將鼻膽管置入膽管合適的位置然后從一側鼻腔引出，進而達到引流梗阻上端膽汁的一種內鏡下操作方法，對于降低膽管內壓力具有十分重要的作用，因此常與ERCP 聯合使用[14,15]。為了使ERCP 操作后AP的發生率降低，我們對ERCP 操作后的患者加以留置ENBD，這在一定程度上降低了AP 的發生率，但仍不可完全避免，隨著ERCP 在臨床中的應用范圍不斷增加，SAP 的發生率逐年增加，因此如何減少ERCP 術后AP 尤其是SAP 的發生是當前十分迫切解決的問題[16]。盡管對于ERCP 患者術后SAP 的并發癥進行了大量的探索，但至今尚未有一種準確有效的方法被應用于臨床，因此如何早期發現并診斷AP 的發生就顯得尤為重要。PCT 是一種蛋白質，反映體內全身炎癥的活躍程度，是臨床上評價并監測炎癥的重要指標[17]。Watkins 等[18]研究表明，PCT 對在AP 得到診斷及指導抗生素的應用中發揮著重要作用。

本研究結果顯示，血清PCT 在ENBD 預防老年膽總管多發性結石ERCP 術后SAP 患者中顯著升高，我們同時進行了ROC 曲線分析顯示，以0.49μg/ml 為截點值，PCT 診斷SAP 的敏感性為84.37%，特異性為83.03%，曲線下面積為0.856，診斷價值優于CRP及ESR。雖然本研究取得一定發現，但由于樣本量有限，所得結果尚需更大樣本量的研究以證實。

綜上，血清PCT 對ENBD 預防老年膽總管多發性結石ERCP 術后SAP 的發生率具有一定的診斷價值。