前牙即刻種植和延期種植口腔健康相關生活質量對照研究

程佳宏 林杰

隨著種植體及相關材料技術的發展，種植尤其是單顆牙種植能獲得高于95%的五年成功率[1]。在缺牙患者中，種植牙的接受度越來越高，即刻種植、即刻戴牙及無痛種植等理念也愈受關注。牙齒缺失不僅給患者帶來功能及美學缺陷，也降低其生活質量[2]。為減少缺牙時間，即刻種植和即刻修復技術相繼被提出并廣泛應用于臨床[3,4]，與之相關的患者滿意度及生活質量方面的研究也逐漸增多。

口腔健康相關生活質量是評價種植及修復成功與否最重要的指標之一[5]。此前相關研究多集中在牙列缺失或牙列缺損等方面[6]，較新的綜述[7]僅檢索到3 篇關于單顆牙種植文獻[8～10]，其中2 篇研究即刻種植與常規種植的生活質量。國內也多限于牙列缺損方面的研究[11]。全口牙列缺損種植修復后咀嚼效率及生活質量會顯著提高，單顆牙缺失對生理功能的影響有限，而前牙缺失帶來的心理及社交方面的障礙對患者生活質量影響較大。此前有關前牙區即刻種植與延期種植口腔健康相關生活質量研究較少，故本研究對比前牙美學區即刻種植與延期種植的口腔健康相關生活質量變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月～2018年6月因前牙缺失或因故前牙不能保留尋求種植修復于我院口腔科就診的患者。排除標準：夜磨牙、口腔衛生不良且依從性較差、未受控制的糖尿病及其他影響骨結合的系統性疾病。共納入患者63 例，年齡18～54 歲，平均31.2 歲，其中男35 例，女28 例。延期種植組為前牙缺失、缺牙時間不少于3 個月且牙槽骨量充足的患者，共34 例；即刻種植組為因齲壞、牙折、根裂及牙周病無法保留前牙、唇側骨板厚度＞1mm、無急性炎癥且根尖區牙槽骨可獲得良好初期穩定性的患者，共29 例，其中由于患者就診是否缺牙不可控，且缺牙患者均希望盡早修復，故本研究為非隨機性及非雙盲性研究。

1.2 外科及修復程序 術前常規拍攝CBCT 評估牙槽骨量并設計種植體植入方向，選取合適成品樹脂臨時冠。即刻種植組經微創拔牙后，兩組按照常規種植程序植入適當長度和直徑的種植體（Axiom，Ahthogyr，法國），植入扭矩＞35Ncm，上原廠臨時基臺，有骨缺損患者適當植入骨粉（Bio-oss，Geistlish,美國），蓋Bio-gide 膠原膜（Bio-oss，Geistlish,美國）。完成種植手術后將臨時冠內填入臨時冠樹脂，戴入臨時基臺上，待樹脂凝固后取下臨時冠修整外形高度拋光，臨時冠粘接劑粘固，完全去除多余粘接劑，調整咬合至正中、前伸及側方頜無咬合接觸。術后5～6 個月患者復診行永久全瓷冠修復。所有外科及修復程序均由同一位有資質的種植修復科專科醫師完成。

1.3 評價量表 口腔健康影響程度量表，即Oral Health Impact Profile（OHIP-49），是評價口腔健康相關生活質量的主要量表。該表是1994年由Slade等[12]首次提出，由49 個條目構成。1997年Slade[13]進一步提出OHIP-49 的簡化版OHIP-14 量表。OHIP-14 保持了與OHIP-49 相同的測試方法，避免后者條目過多、填寫復雜的缺點，在多項研究中被認為具有良好的信度與效度，并在國際上廣泛應用于評價口腔疾病對人群生活質量的影響[14]。OHIP-14中文版量表是2006年由辛蔚妮等[15]基于我國國情將英文原版翻譯而成，并對其進行驗證及考評[16]。本研究采用OHIP-14 中文版量表，見表1。

表1 OHIP-14 中文版量表

1.4 數據采集 所有患者在術前、術后1 個月（即刻修復后）、6 個月（永久修復后）、12 個月（永久修復半年）回訪并填寫口腔健康影響程度量表。OHIP-14 中文版共14 個條目，包括7 個維度：功能限制、生理性疼痛、心理不適、生理障礙、心理障礙、社交障礙、殘障,其中每個維度包含兩個條目。每條目評分0～4 分，0 分為從不，1 分為很少，2 分為有時，3分為經常，4 分為很經常。取各維度中兩條目的平均值為該維度的評分，評分越低，其對應的口腔健康相關生活質量越高。

1.5 統計學分析 將口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版）收集的所有數據導入SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。計算每例患者7 個維度的平均值，作為患者的總體OHIP-14 指數，并用此分析時間和組間因素的變化。應用重復測量ANOVA 方差分析法對7 個維度、時間、組別進行統計，并用Greenhouse-Geisser 法修正自由度，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果 即刻種植組29 例患者共植入29 顆種植體，延期種植組34 例患者共植入35 顆種植體。植入位置為：上頜切牙43 顆，下頜切牙18 顆，上下頜尖牙3 顆。在觀察期內所有種植體均無松動脫落，延期種植組和即刻種植組各有5 例失訪或者在規定時間內未能完成評價量表，失訪率為15.9%，這10 例患者均未被納入后期統計分析中。

2.2 OHIP-14 指數變化 OHIP-14 指數的變化具有時間依賴性，故將維度和時間作為受試者因素，應用重復測量ANOVA 方差分析法對53 例患者進行分析。結果顯示，OHIP-14 指數在不同維度之間顯著不同[F（4.36，226.88）=16.87，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.088]，并且具有時間依賴性[F（1.64，85.17）=60.38，P＜0.0001，MSE=0.36，η2=0.10]。通過分析維度與時間的交互作用，發現OHIP-14 指數隨時間的變化量取決于特定的維度[F（8.61，447.59）=9.43，P＜0.0001，MSE=0.24，η2=0.069]。并且隨著時間的推移，所有7 個維度的OHIP-14 指數均呈顯著下降，見表2、圖1。

表2 OHIP-14 指數隨時間變化

圖1 各維度總體OHIP-14 指數變化趨勢

2.3 即刻種植組和延期種植組OHIP-14 指數比較應用重復測量ANOVA 方差分析法對即刻種植組和延期種植組進行比較分析，發現在兩組內，維度[F（4.39，224.03）=16.96，P＜0.0001，MSE=0.41，η2=0.16]和時間[F（1.75，89.41）=67.16，P＜0.0001，MSE=0.28，η2=0.17]這兩個因素均具有顯著的主體內效應。然而，即刻種植組和延期種植組之間的OHIP-14 指數并無統計學差異（F=0.82，P=0.37）。利用總體OHIP-14 指數，通過分析時間與組間的交互作用，發現OHIP-14 指數在即刻種植組和延期種植組之間的變化量取決于特定時間的改變[F（1.81，92.38）=4.66，P=0.014，MSE=0.038，η2=0.031]。 此結果表明，即刻種植組患者相較于延期種植組患者在不同時間點上OHIP-14 指數的改變程度不同，見圖2。

圖2 兩組總體OHIP-14 指數變化趨勢

2.4 即刻種植組和延期種植組組間維度的變化 通過比較分析，發現在術前、術后1 個月以及術后6個月即刻種植組和延期種植組之間各維度均無統計學差異（P＞0.05）。在術后12月時，即刻種植組患者相較于延期種植組出現更嚴重的生理性疼痛（P=0.0031，R2=0.16）。同時，比較術前至術后12月期間，即刻種植組和延期種植組之間各個維度的改變。結果顯示，延期種植組患者在功能限制[F(2.08，106.03)=3.60，P=0.029，MSE=0.127，η2=0.05]和生理性疼痛[F(2.43，123.89)=9.23，P＜0.0001，MSE=0.23，η2=0.09]這兩個維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解。延期種植組的OHIP-14 指數相較于即刻種植組下降趨勢更明顯，見圖3、4。

圖3 延期種植組OHIP-14 指數變化趨勢

圖4 即刻種植組OHIP-14 指數變化趨勢

2.5 即刻種植組和延期種植組組內維度的變化 兩組患者在術后較短和較長時間內各維度的變化見表3。在植入種植體及冠修復之后，患者的不適感有顯著降低，但兩組間維度的改變存在差異，其中比較術前和術后12 個月的OHIP-14 指數，延期種植組患者所有7 個維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個維度發生顯著下降。

表3 即刻種植組和延期種植組組內維度的變化

3 討論

前牙區的種植即刻修復不僅可以縮短患者缺牙時間，避免出現美學、發音問題，還可以逐步調磨臨時修復體以整塑牙齦外形，更好地提高永久修復的美學效果[17]，故本研究兩組患者均采用即刻修復。有報道全口無牙頜種植覆蓋義齒修復即刻負重后口腔健康相關生活質量較延期修復顯著提高[18,19]。Atieh 等[20]也報道前牙區即刻修復后口腔健康相關生活質量顯著提高。本研究所有患者的OHIP-14總分在術后1 個月顯著降低，且在1年的觀察期內各時間點逐漸降低，表明前牙種植患者即刻修復后的口腔健康相關生活質量得到了顯著提高，但是各維度評分的下降幅度卻并不一致，生理性疼痛、心理障礙、心理不適3 個維度隨著時間下降較為顯著，患者表示進食更加舒適，在他人面前更自在且不再尷尬，這與Szabó等[21]的研究結果一致。由于未設置前牙區種植后延期修復或過渡義齒修復組，故本研究不能推斷出生活質量的提高是因種植后即刻修復或是僅因種植術后導致，但是在種植體初期穩定性高于35Ncm 的前提下，即刻修復的遠期成功率及并發癥方面與延期修復并無顯著差異[22]，且更好的美學效果可增加患者的滿意度[17]，故本研究所有患者均采用即刻修復。

即刻種植可減少拔牙后的生理性牙槽骨吸收，且大大減少了患者的缺牙時間[3]，特別是在前牙美學區，即刻種植獲得了廣泛應用。本研究比較即刻種植組與延期種植組OHIP-14 指數，術前評分并無顯著差異，在術后12 個月間，延期種植組患者在功能限制和生理性疼痛這兩個維度上，相較于即刻種植組有更為顯著的緩解，延期種植組患者發音和味覺改善更明顯，疼痛和進食不適更少發生。這可能是由于延期種植組患者術前缺牙，影響自信、發音及進食，相較即刻種植組患者，即刻修復后對生活質量的影響較大。比較術前和術后12 個月的OHIP-14 指數，延期種植組患者所有7 個維度均顯著下降，而即刻種植組患者只有心理障礙和社交障礙這兩個維度發生顯著下降，這可能是由于即刻種植組患者未有過缺牙的經歷，術前在美觀及社交方面的障礙較明顯，而功能缺陷較少。總體來說，延期種植組OHIP-14 指數相較于即刻種植組有稍好的提高效果，這與目前臨床上的認知存在一定的差異。即刻種植雖存在多種優勢，且客觀上較延期種植對患者美學及功能的影響更為顯著，但是從患者主觀感受來看，缺牙后種植相較于天然牙拔除換人工牙來說生活質量提高更加明顯。

由于本研究即刻種植患者拔牙原因不一致，比如殘根與牙周病拔牙前生活質量各維度的表現存在差異，對研究結果的客觀性可能會產生一定的影響，因病例較少未在此方面做統計分析。本研究為非隨機性及非雙盲性研究且在觀察期內存在15.9%的失訪率，對研究結果的可靠性也存在一定影響。患者之間的個體差異使患者對生活質量及種植修復的滿意度存在一定認知差異，此項也未納入研究，下一步需進行更大樣本量的研究。

本研究采用口腔健康影響程度量表（OHIP-14）評價即刻種植即刻修復與延期種植即刻修復術前及術后1、6、12 個月的口腔健康相關生活質量，發現種植即刻修復能顯著提高患者OHIP-14 指數，而延期種植的OHIP-14 指數相較于即刻種植有稍好的提高效果，即延期種植較即刻種植對口腔健康相關生活質量有稍好的改善。臨床上建議即刻種植前應進行詳盡的術前談話并降低患者的心理預期。