超聲測量視神經鞘直徑輔助診斷自發性低顱壓1例個案報道

柳莉，楊宇，王麗娟，邢英琦

作者單位

1130021 長春吉林大學第一醫院神經內科

2長春市人民醫院

1 病例介紹

患者女性，38歲，因“頭痛、嘔吐伴發作性左上肢麻木10 d，加重4 d”入院。患者入院10 d前無明確誘因出現頭痛，表現為后枕部脹痛，伴嘔吐，呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物，發病后逐漸出現發作性左上肢麻木，每次持續數秒，自行緩解。入院前4 d頭痛及嘔吐癥狀加重，呈持續性脹痛，于2018年1月28日急診以“頭痛”收入吉林大學第一醫院神經內科。

既往史：否認自身免疫性疾病、血液病、腫瘤、外傷及頭面部感染史。

查體：血壓156/102 mm Hg，心率65次/分。神經系統查體：神志清楚，言語流利，顱神經查體無陽性體征，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱存在，無感覺障礙及共濟失調，左側Chaddock征（+），右側Chaddock征（±），項強2橫指。

輔助檢查：血液生化、血常規、凝血常規檢查正常，D-二聚體227.00 μg/L（正常＜200 μg/L），抗β2-糖蛋白I抗體100 RU/mL（正常0～20 RU/mL）。

頭顱MRI+MRV（2018-01-27）：示右側頂葉靜脈血管充盈缺損，右側上矢狀竇引流靜脈血栓可能（圖1）。

頭顱CT（2018-01-28）：雙側額頂部硬膜下積液，頂部顱骨內板下血管密度增高（圖1）。

入院診斷：

腦靜脈血栓

圖1 患者頭顱影像結果

診療經過：患者入院后考慮腦靜脈血栓及高顱壓，給予脫水、抗凝及對癥治療，頭痛仍不緩解。于1月30日行視神經鞘超聲示：視神經鞘寬度略低，考慮低顱壓（圖2）。遂行腰穿檢查測顱壓為50 mm H2O。腦脊液化驗：蛋白0.97 g/L（正常0.15～0.45 g/L），氯132.3 mmol/L（正常119～129 mmol/L），白細胞16×106/L（正常0～8×106/L）。2月3日行頭顱增強MRI，顯示雙側額、頂、顳、枕部硬腦膜增厚強化；雙側額、頂、顳部硬膜下積液；右側頂部靜脈血管內充盈缺損（圖1）。追溯病史患者本次發病最初表現“體位性頭痛”，頭痛臥位緩解，站立后數分鐘內加重，頭部MRI表現硬膜下積液及硬腦膜增厚強化，符合自發性低顱壓表現，立即停用脫水藥物，囑患者絕對臥床，給予大劑量補液、改善循環及對癥治療后癥狀逐漸好轉，治療10 d后癥狀完全消失，查體腦膜刺激征陰性，患者下床活動后無頭痛，未行進一步檢查辦理出院。最終診斷：低顱壓綜合征；腦靜脈血栓形成。

2 討論

圖2 低顱壓患者視神經鞘變化示意圖和超聲特點

自發性低顱壓綜合征（spontaneous intracranial hypotension，SIH）是指無明確原因的情況下患者腦脊液壓力低于60 mm H2O，以體位性頭痛為特征的一組臨床癥候群[1]。SIH體位性頭痛可能隨著疾病的發展而減輕甚至消失，部分患者頭痛性質發生改變，這些特點使影像學檢查不典型的患者容易漏診、誤診。超聲測量視神經鞘直徑越來越多應用于高顱壓的評估，但超聲對于低顱壓患者的診斷價值研究較少，到目前為止僅限于個案報道及少數觀察性研究[2-3]。此病例初診考慮腦靜脈血栓所致的高顱壓，之后經過超聲測量視神經鞘發現并不符合高顱壓表現，反而符合低顱壓表現，經腰穿后證實了低顱壓的診斷。

低顱壓綜合征常見于腰椎穿刺、頭頸部外傷及手術、腦室分流術等使腦脊液流出過多等情況，其中不明原因者稱為自發性低顱壓。德國神經外科醫師Georges Schaltenbrand[4]最先于1938年描述該病。SIH比較罕見，病程幾周或幾個月不等，40歲為發病的高峰期，在西方國家發病率為2～5/10萬，其中男女比例為1∶2[5]。通常認為SIH是由隱源性腦脊液漏引起的，多發生于神經根處，脊髓造影可證實漏口的存在。2013年，國際頭痛協會頭痛分類委員會通過了修訂后的SIH性頭痛的診斷標準[6]（表1）。SIH的典型表現為直立性頭痛，指在站立15 min內出現頭痛或原有頭痛加重，癥狀在躺下15～30 min內緩解。直立性頭痛常向枕部或枕骨下區域以及額部、顳部等區域放射，頭痛性質多變。頭痛是由于腦脊液減少引起腦組織下垂，顱內痛敏結構受牽拉或對疼痛敏感的顱內靜脈結構代償性擴張引起。除頭痛外其他癥狀還包括頸部僵硬（腦膜刺激征）、惡心、嘔吐、聽覺障礙、視覺異常。極少數病例可出現帕金森綜合征、癡呆、垂體功能減退、意識水平下降甚至昏迷[7]。

表1 SIH性頭痛診斷標準（國際頭痛協會頭痛分類委員會2013版）

腦脊液壓力≤60 mm H2O通常是SIH的典型改變，但顱內壓正常并不能排除腦脊液漏。由于擴張的靜脈竇滲透性增高和腦脊液循環減少，腦脊液化驗可以正常，也可以表現紅細胞、白細胞和蛋白升高，其中白細胞升高以淋巴細胞為主，被認為是腦脊液漏的一種局部炎癥反應，而蛋白與紅細胞的升高與腦膜血管擴張和腦膜撕裂有關[7]。

視神經是胚胎發生時間腦向外突出形成視器過程中的一部分，故視神經外面包繞著由腦膜延續而來的3層被膜，腦蛛網膜下腔也隨之延續到視神經周圍。視神經鞘是硬腦膜的延續，視神經的蛛網膜下腔與顱內的蛛網膜下腔內的腦脊液是自由相通的。由于視神經鞘具有可舒張性，顱內壓和腦脊液壓力的變化會影響其容量和直徑（圖2）。研究者們認為視神經鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）與顱內壓有明確的相關性，利用高頻線陣探頭測量球后3 mm處視神經鞘直徑，可以動態反映顱內壓變化[8]。目前超聲對低顱壓患者的診斷價值研究較少，Jochen B?uerle等[2]通過對1例自發性低顱壓患者的視神經鞘超聲檢查發現患者超聲表現為視神經鞘塌陷，直徑縮小，硬膜外血貼治療后患者癥狀消失，視神經鞘寬度也恢復正常，說明超聲測量視神經鞘直徑可以反映低顱壓患者的顱內壓情況。Jens Fichtner等[3]對39例SIH患者分別測量仰臥位和直立位視神經鞘直徑，發現具有典型體位性頭痛的患者體位改變后視神經鞘寬度下降更為顯著[伴有體位性頭痛組（0.53±0.34）mm；無體位性頭痛組（0.05±0.41）mm；對照組（0.01±0.38）mm]。

該患者入院時臨床懷疑為顱壓增高，但超聲檢查視神經鞘寬度3.1 mm（圖2），低于實驗室參考值（3.4580±0.2767）mm，故超聲醫師否定了高顱壓的判斷，懷疑該患者存在低顱壓，并進一步完善腦脊液實驗室檢查證實低顱壓診斷[9]。通過本例患者的診斷，考慮視神經鞘超聲對于低顱壓患者存在以下價值：①對臨床表現和影像學改變不典型的患者進一步篩查及分層，篩選出需要行有創檢查的患者；②評估治療效果及判斷預后，避免反復腰椎穿刺導致腦脊液外漏加重低顱壓；③超聲測定視神經鞘寬度是一種無創、實時、簡便的顱內壓評估手段，有利于對SIH病理生理機制的深入研究。

頭部CT的優勢是可以對患者進行快速評估，發現SIH患者的硬膜下積液、血腫及腦室縮小，但大多數報道SIH患者的頭顱CT是正常的。MRI是目前公認的診斷SIH首選的無創檢查方法，對SIH的診斷、療效評價和預后判斷具有重要價值，但仍有20%～30%的SIH患者的顱腦MRI檢查是正常的[10]。總結SIH的MRI特點為：①硬膜下積液（subdural fluid collections）；②硬腦膜強化（enhancement of pachymeninges）；③靜脈結構充盈（engorgement of venous structures）；④垂體充血（pituitary hyperemia）；⑤腦下垂（sagging of the brain）。各首字母相連構成單詞“SEEPS”，即SIH在顱腦MRI上的五聯征。MRI還可以檢測到靜脈竇內的血栓從而診斷腦靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）。該患者頭顱MRI可見硬腦膜彌漫性增強、腦下垂及硬膜下積液，符合SIH的影像學改變。CT可見右側頂葉條狀高信號，核磁T2*序列顯示皮層靜脈呈管狀低信號，MRV顯示右側頂葉皮層靜脈缺如，提示患者存在皮層靜脈血栓。

CVT是由多種原因導致的腦靜脈回流受阻的一組特殊腦血管病，其發病率低，臨床表現多樣。常見的病因包括血液高凝狀態、妊娠、感染、口服避孕藥、藥物濫用、頭部外傷等，SIH致腦靜脈血栓形成在臨床上比較少見，約占全部SIH患者的2%[11]。SIH引起CVT的機制可能為顱內靜脈擴張導致血流速度減慢，血流瘀滯；腦組織下移使腦靜脈及靜脈竇的血管壁受到機械性牽拉，破壞原有管壁結構；顱內靜脈系統重吸收腦脊液減少，進一步使靜脈系統血液黏滯度增高[12]。Wouter I.Schievink等[11]報道20例SIH患者并發CVT，其中8例（40%）喪失直立性頭痛的特點而變為持續性頭痛，部分患者出現新的癥狀和體征，如癇性發作、視盤水腫、偏癱、偏盲等表現，提示在SIH病程過程中出現新的癥狀和體征，有并發CVT的可能。本例患者最初發病具有典型體位性頭痛的特點，逐漸出現發作性左上肢麻木，提示SIH發生在前，是CVT的誘發因素。患者生化檢查顯示抗β2-糖蛋白I抗體高于正常，該抗體已被證實是抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）相關性血栓和習慣性流產的致病因素，考慮抗β2-糖蛋白I抗體增高作為靜脈血栓的易患因素也促進了顱內靜脈血栓形成。

總結該病例診療過程的經驗：①SIH體位性頭痛的特征可能隨著疾病的發展而改變或被其他癥狀掩蓋，臨床更應關注患者發病時的頭痛特點。②超聲檢查具有簡單、經濟、無創、可操作性強的特點，超聲測量視神經鞘直徑可以作為一項新的檢查方法，對臨床癥狀和影像學改變不典型的低顱壓患者進行初步篩查，同時還可以作為評估臨床治療效果和隨訪的工具。③SIH是引起CVT的少見病因，應引起臨床重視，當SIH患者頭痛性質改變或出現其他神經系統癥狀及體征時，尤其要警惕并發CVT的可能。

致謝：本文圖2中的視神經解剖示意圖由吉林大學第一醫院包立陽繪制，在此表示感謝！