卒中茶后
——Fred Plum與意識障礙

張和

作者單位

California，92350 Director of Center for Neuroscience Research (NIH P01)，Loma Linda University；Full Professor in Physiology and Pharmacology，Full Professor in Neurosurgery，Director of Neurosurgery Research Program，Loma Linda University；Tenured Professor in Physiology，Vice-Chair of Basic Sciences Department，Director of Physiology Program，Loma Linda University；Full Professor of Anesthesiology，Full Professor of Neurology，Full Professor of the Department of Anatomy and Pathology，Loma Linda University Medical Center

Fred Plum（1924-2010，圖1）是美國神經內科醫師，以研究意識障礙和昏迷而聞名天下，他的研究使意識障礙成為神經內科的范疇。

Plum對意識障礙的研究有三大貢獻：一是發現和命名了“閉鎖綜合征（locked-in syndrome）”；二是與蘇格蘭的神經外科醫生Bryan Jennett（1926-2008）一起發現和命名了“持續性植物狀態（persistent vegetative state）”；三是挑戰了醫學倫理學，反對維持無自主意識的生命，支持“生前預囑（living will）”和“死亡權（right to die）”，影響了全世界的行醫準則。

很多卒中患者都有意識障礙，所以Plum對卒中研究做出了重大貢獻。可以說，從Plum開始，昏睡和昏迷成了神經內科癥狀的重要組成部分。

1966年Plum與多年好友Jerome B.Posner一起出版了《昏睡和昏迷的診斷》（Diagnosis of Stupor and Coma）一書（圖2），倆人一躍而起，鯉魚跳龍門，成為世界級昏迷研究專家。

在《昏睡和昏迷的診斷》一書中，Plum強調了昏迷患者快速床旁檢查的重要性，尤其是提出了臨床治療指南，確定哪些患者應該手術治療，哪些患者需要保守治療。

同時在1966年，Plum書寫了歷史，發現和命名了“閉鎖綜合征”，用它來形容患者因為全身癱瘓，只能動眼而無法交流，表面上“意識障礙”而實際上意識清醒的特殊現象。

偉大的學者常常也是有才華的文人，能使用“閉鎖”一詞來形容上述病癥，顯示出Plum深厚的文學功底。

圖1 Fred Plum

圖2 《昏睡和昏迷的診斷》一書

宋代歐陽修（1007-1072）在《和圣俞春雨》一詩中也描繪了“閉鎖”：

“檐瓦蕭蕭雨勢疏，寂寥官舍與君俱。

身遭鎖閉如鸚鵡，病識陰晴似鵓鴣。”

歐陽修和Plum，心有靈犀，各有千秋。

與英國格拉斯哥大學（Glasgow University）的神經外科醫生Bryan Jennett（圖3）合作，在1972年Plum又創造了“持續性植物狀態”一詞來形容嚴重腦損傷后，看起來似乎清醒的昏迷患者。

“持續性植物狀態”是患者看似清醒，實際上并無意識；而“閉鎖綜合征”則相反，患者看起來無意識而實際上清醒。黑與白，正與反，意識形態中的陰與陽，Plum慧眼識珠，妙筆生花。

正如清代龔自珍（1792-1841）《夜坐》所描述的：

“功高拜將成仙外，才盡回腸蕩氣中。

萬一禪關砉然破，美人如玉劍如虹。”

Plum生于美國，年少有為。在康奈爾大學（Cornell University）醫學院畢業6年后，1953年29歲的他出任西雅圖華盛頓大學（University of Washington）（圖4）神經內科的創科主任，也是華盛頓大學歷史上最年輕的神經內科主任。

“三十功名塵與土，八千里路云和月。”

圖3 Bryan Jennett

20世紀50年代，意識障礙和各種原因的癱瘓患者（包括小兒麻痹癥）不隸屬于任何專業科室，患者常死于呼吸衰竭。Plum擔任主任后，建立了呼吸中心（美國最早的重癥監護病房之一），重點研究小兒麻痹癥的呼吸衰竭治療。

當時很多同行認為Plum是在浪費時間，因為小兒麻痹癥治不好，患者常感覺生不如死，同行們推測患者搶救活過來后反而會恨Plum（事實上Plum救活的第一個小兒麻痹癥患者后來曾專門來感謝他）。

如上所述，當時很多疾病尚無專科歸屬，比如巴比妥過量是當時患者昏迷的主要原因之一，患者多出現呼吸衰竭。因為Plum研究呼吸衰竭，所以就開始把昏迷的患者收入到神經內科。同樣因為Plum，除昏迷患者外，各種意識障礙患者都被收入到神經內科（圖5）。

現在回頭看，昏迷患者的最佳救治科室應是神經內科，Plum的決定是正確的，他開創了意識障礙患者治療的先河。

大概因為小兒麻痹癥的傳播在1960年后基本上被控制了，此后Plum開始專攻昏迷和意識障礙研究，包括腦外傷、卒中、代謝障礙和藥物過量等。

在1960年，沒有影像檢查，沒有CT或MRI，所以診斷腦腫脹、意識障礙和腦死亡只能依賴于床旁檢查。雖然說巧婦難為無米之炊，但Plum的單純臨床診斷方法掀起了研究意識障礙的第一波浪潮。

圖4 華盛頓大學

圖5 Plum在神經內科救治昏迷患者

1962年Plum和他的弟子在Archives of Neurology雜志上發表文章，描述了腦占位性病變導致的腦干功能障礙。

1963年，39歲的Plum被請回紐約，接替他去世的導師Harold Wolff（1898-1962），出任康奈爾大學的神經內科創科主任。

美國加州大學爾灣分校綜合卒中和腦血管中心主任喻文貴教授（圖6）感嘆Plum在無神經影像學的年代在意識障礙與昏迷方面做出的貢獻具有劃時代意義。

最令喻教授敬佩的是，Plum在完成住院醫師培訓兩年后，離開神經內科醫生搖籃的紐約，應聘去西雅圖華盛頓大學剛成立不久的醫學院做內科的神經系主任（division chief），成為當年西雅圖唯一的神經內科醫師。

山不在高，有仙則名；水不在深，有龍則靈。Plum如游龍入水，開天辟地。

喻教授認為有這種勇氣創業的人，不愧為天才，這種勇氣也是年輕人要學習的。

美國南卡羅萊納醫科大學神經內科的馮武威教授（圖7）說Plum是一名優秀的醫師，對神經內科，尤其是昏迷的研究貢獻巨大，他的《昏睡和昏迷的診斷》一書在意識障礙領域有革命性的意義。

馮教授回顧了美國神經內科權威Marcus Raichle當時的評論：“這本書首次把昏睡和昏迷劃入神經內科的范疇。”

《昏睡和昏迷的診斷》現在已經是第四版，Plum的學生Clifford Saper和Nicholas Schiff已經加入此書的編輯隊伍。

馮教授推薦《昏睡和昏迷的診斷》這本書應該列為神經內科年輕醫師必讀書之一。

1975年美國出現了一件轟動世界、改變醫學倫理的事件。一位21歲的女孩Karen Ann Quinlan（1954-1885，圖8）為減肥禁食了兩天，在聚會飲酒時服用安定后陷入昏迷。因為呼吸暫停時間過長，Karen出現了不可逆腦損傷，呈持續性植物狀態，依賴呼吸機和鼻飼生存。

Karen是個私生子，出生后被Quinlan夫婦領養。因為醫師拒絕了她養父母提出停止呼吸機的請求，她養父母把醫院告上法庭。于是全美開始了倫理與人權和監護權的大論戰。

圖6 喻文貴教授

圖7 美國南卡羅萊納醫科大學神經內科馮武威教授

圖8 Karen Ann Quinlan昏迷前（左圖）后（右圖）

停止呼吸機是謀殺還是安樂死？

停止呼吸機是法律問題還是醫學問題？

當然，專門研究意識障礙的Plum要求出席作證，用醫學理論幫助解決法律問題。Plum支持對不可逆腦損傷患者停止“無意義”維持生命的治療。不知道是否是Plum的證詞起了作用，1976年法院推翻了上次判決，批準停止了維持Karen生命的呼吸機。

不管Karen是什么結局，Plum堅定地認為患者有權選擇生死，治療不僅是對醫師的挑戰，同時也是患者的選擇。

Plum八歲時父親過世，十幾歲時妹妹Christine死于脊髓灰質炎/小兒麻痹癥，妹妹的死激發了Plum專攻神經內科和小兒麻痹癥的決心。

1947年Plum獲得康奈爾大學醫學博士學位。Plum在當醫學生期間與Vincent du Vigneaud（1901-1978）一起發表了他的第一篇文章，Vigneaud在1955年榮獲諾貝爾醫學獎。

在康奈爾大學神經內科住院醫師培訓期間，Plum發表了多篇文章，研究小兒麻痹癥，尤其是呼吸衰竭。在1963年回到康奈爾大學之后，他開始研究腦代謝、腦脊液和腦血流在意識中的作用。當時他年輕氣盛，為了學術，不惜以自身為實驗模型。比如在1970年，Plum和他團隊的幾個人以身實驗，通過連續快速呼吸5個小時來研究過度換氣對腦的影響。他們發現腦的酸度，即氫離子濃度，影響腦循環。

在1974年，Plum同英國格拉斯哥大學的神經外科醫師Bryan Jennett和Graham Teasdale（圖9）發明了格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS），通過動眼、運動和語言表達來判斷患者的意識狀態。GCS極大促進了腦損傷，尤其是腦外傷的研究，推動了全世界神經科學的發展。

有人評論說Plum打開了理解腦如何工作和意識障礙機理的通路，提出了治療昏迷的可能性。

“文章最怨隨人后，道德無多只本心”，這句詩尤其適用于醫學倫理學。醫學水平提高了，很多嚴重腦損傷的患者可以生存了，持續性植物狀態和閉鎖綜合征的患者也越來越多了。從醫學角度又回到法律問題，Plum建議使用生前預囑來解決這個醫學和法律問題：正常健康人通過設立生前預囑來提前告訴醫師，當他們昏迷后無法做決定時，是否做出搶救措施和需要什么樣的臨終治療。

圖9 Bryan Jennett（左）和Graham Teasdale（右）

圖10 美國總統尼克松

當打開中美外交大門的美國總統尼克松（Richard Milhous Nixon，1913-1994，圖10）在1994年得了嚴重卒中過世時，Plum參與了治療。Plum稱贊尼克松所立的生前預囑指導了尼克松的救治過程，等于尼克松在健康時已經決定了怎么結束他在危重時的生命。

“君子不立于危墻之下”，黑發人決定白發事，健康日斷定膏肓時。

Plum說尼克松的生前預囑展示了社會上層有尊嚴的人有能力提前決定，當他們感到不能再領導，無力再貢獻，無法再加入社會時，他們可以決定終止自己的生命。

耳邊響起汪峰的《春天里》：“也許有一天，我老無所依，請把我留在，在那時光里。”

中國文化有待支持自身的生前預囑，但是我們不乏為后人做出類似安排的先例，比如劉備白帝城托孤（圖11），有人云：

“茂年逐鹿咤風云，大統未酬情已曛。

白帝城中托阿斗，出師一表古今聞。”

只托付子女，不托付自己。“乞身當及強健時，顧我蹉跎已衰老。”

Plum呼吁，我們需要改變思想，因病而死不是意外，不是錯誤，更不是失敗。年老和疾病的死亡是生命自然現象，是現實存在的。自主的體面的“死”，強于悲慘的、沒有自主意識、生活不能自理的延長心跳的“活”。死去活來由自己，不將生命系他人。

那什么是“有意義地活著”？Plum認為：“人類生命是人類的自我認知”。我們認識到自我的存在和自我存在于世界之中，這就是意識。

我們常說的植物狀態是腦有基本的生存功能，如呼吸、循環和體溫，但是沒有自我意識。2006年Science上報道1例29歲的持續性植物狀態患者在MRI檢查中對簡單的問題產生了反應，提示過去的持續性植物狀態診斷有局限性。可惜Plum已經無力再迎接挑戰了。

除了科研，Plum熱愛教學，全力以赴支持有潛力的學者，但是他同時對學生們極其嚴格，經常訓得學生們當眾出丑。

據說Plum常向學生們演示右半球卒中后出現的偏側空間忽視癥（neglect syndrome），患者表現出認為自己左側好像不存在一樣。于是Plum站在患者面前，穿著一件沒有左袖子的白大褂，問患者是否發現有什么不尋常的事或缺少什么。然后他去掉右側袖子，放回左側袖子，再提問患者。這種患者只能發現右側缺少袖子（患者的左側）而對左側無袖視而不見。當然，有些患者不知道應該找什么，弄得笑話百出。有位患者沒有看袖子而是仔細觀察了Plum半天，然后說Plum臉上有個青春痘。

圖11 《三國演義》中白帝城托孤

在1986年，美國又出現一個生與死的難題，25歲的女孩Nancy Cruzan（1958-1990）在1983年一次車禍中昏迷，3年未醒。她的父母把醫院告上法庭要求拿掉胃飼管，讓她死去。法庭經過8年的辯論，終于決定同意Nancy父母的要求，去掉胃飼管12天后，Nancy Cruzan死亡。Plum出庭作證，推動了法庭的判決。

Cruzan（圖12右）審案在美國被稱為“死亡權”運動（圖12左）。法庭宣布：①任何有決定能力的成人都可以要求停止治療；②可以提前做出這種決定（生前預囑）；③可以委托代理人決定。

我有權去死，怎么了？

我們可以從這個法庭宣言中看到Plum的身影。

醫學的上層建筑是哲學、倫理學，是道德，是人生大道。Plum已經領先走在這條人生大道上。在一般學者眼里，現代醫學包括預防、治療和康復三部曲，而Plum加上了第四部：醫學倫理學。從知道什么病，怎么防，如何治，到“不治”，大道至簡。

大道朝天，各走一邊，你想保命，我欲升天。Plum是個弄潮兒。

圖12 Cruzan（圖右）和死亡權運動（圖左）

圖13 Plum創辦的Annals of Neurology

Plum一生發表了300多篇文章。1971年他開始擔任Archives of Neurology雜志的主編。1975年Plum因觀點不同從Archives of Neurology雜志辭職，創辦了Annals of Neurology雜志（圖13）并作為創刊主編直到1984年，現在Annals of Neurology是神經內科領域影響最大的雜志。

有人認為Plum取得了一個學者應有的三項成就：一是優秀的臨床研究者，二是出色的臨床醫師，三是桃李滿天下的老師。

Plum曾任美國神經內科協會主席、神經精神疾病研究協會主席、Harvey協會主席和腦血流代謝協會主席。有人說Plum是21世紀最重要和最博學的神經內科醫生之一，是集“出奇智慧、淵博知識和驚人演講能力”三者合一的綜合體。

“語不驚人死不休”，有人被他表揚的笑容燦爛，有人被批評的淚流滿面，但是大家都同意Plum的觀點。

大概是物極必反，Plum老年時失去了他最為自豪的語言能力，后來又喪失智力，但是他仍然堅持參加每周查房和會議。不知道他那時是否還有完整的自我意識？

2004年我在德國馬爾堡（Marburg）參加腦缺血藥理會議時第一次見到Plum，他個子不高，白發蒼蒼，沉默不語。當時感覺他可能對我們失望了，大家天天講什么卒中的神經保護，各種“驚人”的發現發表在雜志上，最后在臨床試驗中都是無能為力，不了了之。

其實Plum在那時已沒有語言能力了。年輕時言語犀利，老了卻失去語言能力，真是人生難料。

Plum與Jean Houston結婚，生育了一女二子后離婚，后與Susan結婚。2010年，Plum死于“進行性失語”，一種類似阿爾茨海默病的癡呆。Plum的最后8個月是在醫院里度過的，他沒有使用任何維持生命的機器，達到了他一生提倡的：“患者有權決定在尊嚴中死去的意境。”

“生當作人杰，死亦為鬼雄”。Plum死了，神經內科的一個世紀結束了。Plum的很多學生成為了神經內科主任，他們帶領著神經內科進入下一個世紀。

“如果有一天，我悄然離去，請把我埋在，在這春天里”。

中國復旦大學華山醫院神經外科的胡錦教授（圖14）說大腦是生命的終極地帶，當大腦受到嚴重的損傷時，人的意識將會被“禁錮”，不能夠對外發出聲音或肢體信號，患者仿佛是一個無法打開的“黑匣子”。

胡教授說意識障礙對于神經外科醫生來說是最常見的臨床癥狀之一，Plum的開創性研究向我們展示“黑匣子”并非完全漆黑，被“禁錮”的靈魂仍有希望。Plum建立的診斷標準和方法至今仍然是意識障礙研究的圭臬。胡教授還指出，現在ICH和顱腦損傷的救治水平已經提高，患者生存和昏迷復醒率增加。神經影像學和神經電生理開始揭開意識障礙神秘的面紗。有些“植物狀態”的患者治療后可達到“微小意識”狀態，甚至突破“禁錮”，最終蘇醒。

“沉舟側畔千帆過，病樹前頭萬木春。”

胡教授贊揚Plum也是一位有社會責任感的學者，提倡人應該有決定自己生死的權利，并且用法律來保障這種權利，實屬難能可貴。以史為鑒，胡教授鼓勵年輕醫生傳承Plum這種上下求索的精神，爭取打破“禁錮”，讓患者重獲靈魂自由。

圖14 復旦大學華山醫院神經外科胡錦教授

“當你老了，頭發白了，睡意昏沉。當你老了，走不動了，回憶青春。”

Plum的座右銘：生命是為了生活，不是單純延長心跳地活著。

Plum常問的問題是“什么是有意識地活著？”

你知道嗎？我真的不知道。

送給Plum和我們每個人一首蘇東坡的《臨江仙》：

“夜飲東坡醒復醉，歸來仿佛三更。家童鼻息已雷鳴，敲門都不應，倚杖聽江聲。

長恨此身非我有，何時忘卻營營。夜闌風靜縠紋平，小舟從此逝，江海寄余生。”