提高神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量的體會

楊瓊，趙海燕，宋紅松，樊東升，李小剛

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是目前醫(yī)學教育的關鍵環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的重要階段[1-2]。自北京市2012年全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度以來，作為北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，北京大學第三醫(yī)院承擔了大量培訓工作，規(guī)范化培訓人員包括北京大學醫(yī)學部和北京市住院醫(yī)師、臨床型研究生和8年制醫(yī)學生，上述各種類型的學生在臨床培訓中實行并軌培養(yǎng)。另外，綜合醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓專業(yè)基地還承擔來自內(nèi)科、精神科等多個相關科室規(guī)范化培訓人員的神經(jīng)病學內(nèi)容培訓。而神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)性較強，涉及基礎醫(yī)學內(nèi)容較多，相關理論復雜抽象，臨床診治進展更新較快，學生易出現(xiàn)“神經(jīng)恐懼”，學習興趣減退[3]。本文對北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師培訓經(jīng)驗和體會進行總結，以期對綜合性教學醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的醫(yī)師培訓工作有所幫助。

1 明確規(guī)范化培訓人員來源及其輪轉目的

在神經(jīng)內(nèi)科輪轉的規(guī)范化培訓人員除了來自神經(jīng)內(nèi)科，還有來自內(nèi)科、精神科、康復科、急診科、眼科、全科等多個科室的住院醫(yī)師及研究生，其來源不同，在神經(jīng)內(nèi)科的培訓時間、目的也不同[4]。表1列舉了來自神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)科及精神科規(guī)范化培訓人員的比較。

表1 在神經(jīng)內(nèi)科輪轉的各類規(guī)范化培訓人員的來源和規(guī)范化培訓情況比較

2 制定并實行完善培訓管理制度

規(guī)范的管理是提高醫(yī)療和教學質(zhì)量的需要。在科室教學主任領導下，設置教學秘書和培訓基地班主任，負責培訓工作的管理和實施，逐步建立和完善規(guī)范化培訓管理制度，對住院醫(yī)師的招生、培訓、考勤、出科考核等做出具體安排，規(guī)范管理。堅持把提升住院醫(yī)師臨床能力擺在培訓工作的核心位置，滲透于培訓全過程，不能只使用、不培養(yǎng)，導致學習知識有限[5-6]。

3 進行崗前培訓，熟悉工作流程和科室管理制度

新的輪轉醫(yī)師進科后需進行崗前培訓，包括介紹科室日常工作流程、管理制度，熟悉和建立聯(lián)系方式，建立主診組微信群，作為聯(lián)系和學習交流平臺。

4 進行專業(yè)培訓及考核，提高培訓質(zhì)量

4.1 神經(jīng)病學基礎知識和技能培訓 不同來源的培訓人員基礎和起點不同，特別是其他相關科室的培訓人員，基礎常常較薄弱。為了使培訓人員迅速掌握一定的神經(jīng)病學基礎知識、更好地開展臨床工作，同時確保和提高醫(yī)療質(zhì)量，在每次換班、新的輪轉人員入科后統(tǒng)一進行神經(jīng)病學基礎知識和技能培訓非常重要。培訓內(nèi)容包括病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)查體、定位定性診斷、神經(jīng)系統(tǒng)影像判讀、病歷書寫等，使培訓人員迅速熟悉基本知識和技能，更好地進入和開展工作。

4.2 理論教學 根據(jù)不同來源的規(guī)范化培訓人員的培訓要求和時間確定培訓計劃：神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓人員要接受神經(jīng)內(nèi)科理論的系統(tǒng)教學，同時兼顧國際最新進展及指南應用等教學；其他科室規(guī)范化培訓人員主要接受腦血管病及與其專業(yè)相關神經(jīng)系統(tǒng)疾病的教學。

4.3 臨床技能培訓 系統(tǒng)規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰椎穿刺、卒中量表、認知和焦慮抑郁量表的評估等是神經(jīng)內(nèi)科常用的臨床操作技術。如腰椎穿刺，按照“學、看、練、做”四個步驟，經(jīng)過學習、觀摩、練習，合格后方可在上級醫(yī)師指導下進行實際操作。應根據(jù)操作規(guī)范授課；強調(diào)無菌操作和自我保護；強調(diào)人文關懷和良好的醫(yī)患溝通，以保障操作順利進行[7]。

4.4 考核 住院醫(yī)師培訓考核體系是質(zhì)量保證體系的重要組成部分[2]。考核包括日常考核（臨床職業(yè)素養(yǎng)、臨床實踐能力、培訓指標完成情況等）和出科考核（理論、英語和臨床技能等）。

5 多種培訓形式結合，提高培訓效率

5.1 病房臨床教學 規(guī)范的教學查房是提高學生臨床思維和實踐能力，提高臨床教師帶教能力的重要環(huán)節(jié)[8]。要求住院醫(yī)師對查房內(nèi)容和病例進行選擇、告知患者并獲得其同意和配合[9]。教學查房時，住院醫(yī)師匯報病例時提出診斷和診治方案，上級醫(yī)師分析病例時注意將理論知識與現(xiàn)實病例相結合。這種“病例為基礎，文獻為導讀”的教學方式，提高了學生發(fā)現(xiàn)問題、獨立思考、文獻查閱分析和解決臨床問題的綜合能力[10]。

5.2 小講課 結合實際病例、安排小講課，由規(guī)范化培訓人員及上級醫(yī)師分別準備，內(nèi)容多樣，可涵蓋疾病診治進展、指南解讀、臨床診斷思路分析等。其內(nèi)容有針對性，能夠拓寬學生的知識體系，培養(yǎng)其臨床思維能力。

此外，安排各專業(yè)人員對其專業(yè)與神經(jīng)科的交叉內(nèi)容開展小講課。如遇到焦慮、抑郁、軀體化癥狀的患者，可由精神科人員分析講解；如青年卒中，在尋找病因時可發(fā)現(xiàn)抗磷脂綜合征、PFO等內(nèi)科情況，可安排內(nèi)科醫(yī)師講解。小講課的教學形式可以培訓人員多學科診治能力，實現(xiàn)教學相長。

5.3 多模式病例討論會 疑難病例討論會選擇診治困難或有示教價值的典型病例。先由各位住院醫(yī)師輪流發(fā)言進行病例分析，再由各級醫(yī)師分別發(fā)言。會上，主持會議的教授進行提問，從淺到深，逐層詢問，啟發(fā)學生思考、逐步加深認識，由此提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。強調(diào)收集全面詳盡病史、準確體征，作為定位和定性診斷的最基本依據(jù)。如對2例青年卒中患者進行討論，通過詳細詢問病史，了解到1例患者在發(fā)病時正在爬向上鋪，另1例正在健身（抬舉杠鈴），二者均為做類似Valsava動作后出現(xiàn)卒中，故考慮PFO導致反常栓塞可能，后行發(fā)泡試驗得到驗證，從而明確卒中病因。

5.4 卒中組會 每周1次，對腦血管病領域進展進行專題小講座，并就靜脈溶栓病例、急性期血管內(nèi)治療病例等進行討論，提高規(guī)范化培訓人員對卒中規(guī)范化診治的認識。特別強調(diào)急性卒中綠色通道的培訓是實行卒中規(guī)范化診治的重要基礎[11]。

5.5 科室學術活動 每周固定半天，內(nèi)容多樣，比如：卒中英文文獻抄讀，了解卒中診治的臨床和科研進展；針對北京市神經(jīng)科臨床病理討論會的病例，進行病例討論，安排住院醫(yī)師去討論會發(fā)言，待病理結果公布后回科內(nèi)匯報。給年輕醫(yī)師提供了關于疑難少見病例的直觀的臨床診斷思路和震撼的學習機會。

5.6 利用網(wǎng)絡工具教學 微信可用于共享臨床最新進展和前沿知識，學習資源非常豐富，常常圖文并茂，且使用便捷，可實現(xiàn)碎片化時間的學習，易于討論交流，增加了學習的趣味性和互動性。

總之，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這一重要時期，需要制定并實行規(guī)范化的培訓制度，根據(jù)規(guī)范化培訓人員的不同來源，因地制宜進行教學，采用多種教學方式并持續(xù)改進，以提高培訓質(zhì)量，實現(xiàn)培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標。