缺血性卒中患者左心室質量指數與顱內、外動脈狹窄的相關性

趙敏，李順，王猛猛，徐格林

在全球范圍內，卒中是人類死亡的第二大原因，每年約有670萬人死于卒中，占總死亡人數的11.9%[1]。缺血性卒中占所有卒中病例的80%～90%，動脈粥樣硬化是缺血性卒中最主要的病因[2-3]。左心室質量（left ventricular mass，LVM）及左心室質量指數（left ventricular mass index，LVMI）可以獨立于其他傳統血管危險因素來預測心血管事件的風險[4]。LVM與LVMI是用來確定及診斷左心室肥厚的心臟超聲檢查指標，其中LVMI是通過校正LVM來消除人群因性別與BMI產生的偏移后的指標[5]。目前研究發現LVM、LVMI與發生缺血性卒中的風險相關并且與高血壓患者的死亡率相關[6-7]。一項針對非洲裔美國人群的大型研究發現，LVM及LVMI是獨立于傳統風險因素的缺血性卒中的預測指標[8]。在大樣本人群研究中發現，LVM及LVMI與卒中風險的相關性不受血壓影響，降低LVM及LVMI可逆轉心血管事件的發生風險[9]。目前關于LVM及LVMI與腦動脈粥樣硬化性狹窄程度的相關性研究尚未見報道。本研究旨在探究LVM及LVMI與腦動脈粥樣硬化狹窄程度的相關性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 本研究是回顧性研究，納入東部戰區總醫院南京卒中登記系統中2017年1-10月入院的缺血性卒中患者。

入組標準：①年齡＞18歲；②發病2周內的缺血性卒中患者，包括由大血管狹窄或閉塞引起的缺血性卒中、腔隙性梗死、多發性缺血性卒中及TIA患者；③經DSA檢查發現存在顱內或顱外動脈粥樣硬化；④進行了心臟超聲檢查，并有LVM和LVMI指標數據。排除標準：①未行DSA造影檢查者；②同時合并顱內和顱外動脈狹窄；③腦血管畸形、動脈夾層；④血管炎；⑤心源性卒中；⑥靜脈性卒中。

1.2 臨床資料收集 記錄患者性別、年齡等一般資料；收集病歷中記載的患者的血管危險因素，包括高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等[10]。患者入院24 h內采集空腹靜脈血樣，使用Sysmex CHEMIX-180全自動生化分析儀測量總膽固醇、三酰甘油等生化指標。

1.3 LVMI測定 對入組患者實施經胸超聲心動圖檢查。測量的指標包括左室舒張末期直徑、室間隔厚度和舒張末期左心室后壁厚度。測量方法參考美國超聲心電圖學會制定的標準[11]。根據美國超聲心動圖學會制定的簡化方程，對LVM進行校正得到LVMI，計算公式為：LVMI=LVM/身高（m）2.7[12-13]。

1.4 血管狹窄程度測定 遵循知情同意和獲益的原則，征得患者及其家屬同意后進行DSA檢查。目前，頸動脈狹窄程度分級方法參照北美頸動脈外科學會狹窄率計算公式：動脈狹窄率=[（狹窄病變遠端正常頸內動脈直徑-頸動脈最窄處直徑）/狹窄病變遠端正常頸內動脈直徑）]×100%[14]。根據巴塞羅那無癥狀性顱內動脈粥樣硬化研究的分組設計，將患者分為顱外動脈狹窄組和顱內動脈狹窄組，每一組進一步分為動脈輕度狹窄組和中重度狹窄組。動脈狹窄率＜50%為輕度狹窄，狹窄率≥50%為中重度狹窄[15]。

在進行LVMI與顱內外動脈狹窄率間的相關分析時，以顱內外動脈狹窄程度最嚴重的部分計算該患者腦動脈狹窄率。

1.5 統計分析 采用SPSS 22.0軟件包進行統計分析。統計學顯著差異設置為P＜0.05。連續變量符合正態分布，采用表示，分類變量用頻數和百分比表示。兩組間比較連續變量采用t檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗?；颊吣X動脈狹窄率與LVMI兩連續變量間的相關性采用Spearman相關分析。采用二元回歸分析，對顱外組和顱內組分別進行回歸分析，單變量分析中P＜0.05的因素納入模型，分析動脈粥樣硬化狹窄程度的獨立危險因素。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共入組169例缺血性卒中患者。其中85例（50.3%）有顱外動脈狹窄，年齡范圍為18～84歲，平均（60.6±13.3）歲，其中64例（75.3%）為男性。84例（49.7%）患者有顱內動脈狹窄，年齡范圍為23～78歲，平均（56.2±13.0）歲，其中為52例（63.1%）為男性。

2.2 顱內、外動脈狹窄單因素分析 在顱外動脈狹窄的患者中，與輕度狹窄患者相比，中重度狹窄者年齡較大[（64.3±12.4）歲vs（56.0±13.2）歲，P=0.001]，患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病較多（27.7%vs7.9%，P=0.020），中重度狹窄者有較高的LVM[（179.1±39.2）gvs（148.5±33.6）g，P＜0.001]，LVMI也高于輕度狹窄組[（43.6±10.3）g/m2.7vs（36.6±7.2）g/m2.7，P＜0.001]（表1）。

在顱內動脈狹窄的患者中，與輕度狹窄患者相比，中重度狹窄者的LV M 較高[（184.5±66.0）gvs（147.5±34.4）g，P＜0.0 0 1]，LV M I 也高于輕 度狹窄患者[（46.1±13.6）g/m2.7vs（36.5±7.2）g/m2.7，P＜0.001]（表2）。

2.3 相關性分析結果 Spearman相關分析結果表明LVMI與顱內外動脈狹窄率呈正相關（r=0.553，P＜0.001）。

表1 影響顱外動脈狹窄的因素

表2 影響顱內動脈狹窄的因素

2.4 多因素分析 二元回歸分析發現LVMI和年齡是顱外動脈粥樣硬化性狹窄程度的獨立危險因素（表3）。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種多因素、進行性的全身性疾病。雖然顱外和顱內動脈粥樣硬化形成過程中涉及相似的血管危險因素和分子通路，但顱外動脈和顱內動脈之間的血流動力學、組織學特征的差異可能導致對同樣有害刺激的不同反應。傳統血管危險因素，如性別、年齡、高血壓、糖尿病等對顱內、外動脈粥樣硬化的影響也有所不同[16]。為明確顱內外動脈粥樣硬化的危險因素，本研究對顱外、顱內動脈粥樣硬化分別進行分析。

本研究中的相關性分析結果提示LVMI與顱內外動脈粥樣硬化狹窄率呈正相關，意味著LVMI越高腦動脈狹窄率越高。弗雷明漢研究已經證實LVMI是心血管事件的獨立危險因素，此后有研究也顯示LVMI增加可導致心房顫動及其他心律失常事件發生，進而引起缺血性卒中事件發生[17]。此前已有研究發現LVMI與主動脈粥樣硬化斑塊及頸動脈粥樣硬化斑塊以及冠狀動脈粥樣硬化存在相關性[18-19]。在高血壓、肥胖、老齡人群中，LVMI會顯著增高，而這些因素又是促進動脈粥樣硬化發生發展的重要危險因素，因此，共同的危險因素可能是LVMI與顱內外動脈粥樣硬化二者存在關聯的原因之一[20-21]。有研究顯示，左心室肥厚與無癥狀性腦血管損傷如腔隙性梗死、腦白質病變相關，這些研究結果反映了LVMI對大腦微血管的損害[22]。同時LVMI反映了高血壓狀態的持續時間，高血壓狀態持續時間越長對靶器官及血管內皮造成的危害越大[22]。與周圍血壓相比，中心動脈壓升高是動脈粥樣硬化更敏感的危險因素[23]。在一項健康無高血壓非洲裔美國青少年調查研究中發現，高LVMI人群會有更高的中心動脈壓和外周血壓[24]。更高的外周血壓、中心動脈壓會促進動脈粥樣硬化發生發展。

表3 多因素回歸分析：顱外動脈粥樣硬化狹窄的獨立危險因素

許多靶器官與動脈粥樣硬化的研究中提示LVMI與腦動脈粥樣硬化可能有關。慢性腎臟病是心血管動脈粥樣硬化的危險因素之一，它可以反映心血管疾病的嚴重程度[25]。而在一項大型社區動脈粥樣硬化風險的隊列研究中發現慢性腎臟病與高LVMI相關，在慢性腎臟病和LVMI呈陽性聯系的背后有幾個看似合理的機制，比如容積超載、腎素-血管緊張素系統激活、貧血和尿毒癥等的影響。不論何種機制，這二者之間的聯系提示LVMI與腦動脈粥樣硬化可能存在聯系[26]。

在動物實驗中觀察到在LV M I 增長過程中，體內的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）濃度也會增長[27]。在動脈粥樣硬化發展的分子機制上，血管內皮生長因子通過參與內皮細胞內的一系列信號通路，影響血管內皮功能，促進動脈粥樣硬化的發展[28]。另外，在LVMI增長的過程中，體內的腎素-血管緊張素-醛固酮系統（reninangiotensin-aldosterone system，RAAS）會被過度激活，促進動脈粥樣硬化的發生發展[29]。

在顱內外動脈粥樣硬化狹窄程度危險因素分析中，糖尿病、膽固醇、三酰甘油等傳統危險因素在單因素分析中沒有顯示出陽性預測價值，原因是因為第一樣本數量偏小，第二是在分析膽固醇、三酰甘油時，因為研究人群的特殊，較多患者在服用降脂藥，這可能是膽固醇、三酰甘油失去預測價值的主要原因。

本研究納入的所有患者都進行了腦血管DSA檢查，更精確地評價腦血管的狹窄程度，其次超聲心動圖對左室質量的估計比心電圖的估計更具有敏感性和特異性。本研究還存在一定的局限性。首先，本研究納入對象局限于急性缺血性卒中患者，病例數較少，且為回顧性研究，結果可能存在偏移。下一步需要前瞻性、更大規模的研究以及長期的隨訪來分析LVMI與腦動脈粥樣硬化狹窄程度的關系。

【點睛】本研究通過對急性缺血性卒中患者資料的回顧性分析顯示，左心室質量和左心室質量指數與缺血性卒中患者顱內和顱外動脈粥樣硬化性狹窄均有相關性。