青年缺血性卒中患者前后循環發病相關因素研究

張俊芳，張雨蕾，袁飛，吳云成

近年來，青、中年人群中缺血性卒中發病率逐年上升。青年缺血性卒中大約占缺血性卒中的15%，導致卒中的經濟負擔逐漸加重[1]。既往通常認為，青年缺血性卒中患者中隱源性卒中所占比例較大。然而，近年來研究逐漸發現，傳統的卒中危險因素如高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等逐漸成為青年卒中的主要危險因素。由卒中引起的青、中年人群致死率和致殘率也逐漸升高[1]。因此，明確青年卒中的病因類型和危險因素對于選擇合適的治療以及預后判斷均很重要。迄今為止，分析對比缺血性卒中患者前后循環臨床特征的研究不多，針對青年卒中患者的數據分析更是欠缺。本研究通過對比678例前循環和后循環青年缺血性卒中患者的臨床特征和病因分型，探究其病因及危險因素特點差異，為臨床進一步診治提供幫助。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2010年8月-2017年9月期間于上海市第一人民醫院神經內科病房住院的18～55歲缺血性卒中患者。所有患者均符合世界衛生組織關于缺血性卒中的診斷標準：急性發病，出現局部神經缺損癥狀且持續24 h未緩解，并有相應的缺血性的影像學改變。排除標準：①TIA患者；②無法完成影像學檢查明確梗死區域的患者；③前后循環均累及的患者；④臨床數據缺失的患者。

1.2 研究方法 收集入組患者的臨床數據，包括年齡、性別等人口學資料；住院天數、是否接受溶栓治療、教育程度、是否有并發癥等臨床資料；常見危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙史（定義為此次發病前有過吸煙經歷）、高脂血癥（定義為血漿總膽固醇＞5.17 mmol/L或三酰甘油＞2.3 mmol/L）、心房顫動、既往TIA或腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥（定義為血漿同型半胱氨酸＞15 μmol/L）、高尿酸血癥（定義為血漿尿酸420 μmol/L）等；患者入院時NIHSS評分；病因TOAST分型，包括大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管病型、其他病因型和不明原因型；入院首次臨床常規血液學化驗結果等。在本研究開始前對調查員進行統一培訓，統一數據采集的格式，整理數據時對數據進行校驗，剔除作廢數據。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料采用表示，非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數表示。正態分布數據采用t檢驗或單因素方差分析，組間兩兩比較采用Bonferroni法，非正態分布數據采用非參數秩和檢驗。計數資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。各等級間總體比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，進一步兩兩比較行秩變換后應用方差分析。對青年型卒中患者前后循環的類型與卒中危險因素（包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史）進行Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線特征 符合青年型卒中診斷的有747例，其中，有44例患者梗死部位前后循環均累積，不符合入組標準，另外25例由于臨床資料缺失過多排除在本研究之外，最終678例青年型卒中患者資料納入本研究當中。入組患者年齡18～55歲，平均（47.07±6.79）歲，男性占79.6%，女性占20.4%。后循環卒中共203例（29.9%），前循環卒中475例（70.1%）。入院NIHSS評分均數為2（1，4）分。兩組住院天數[前循環（12.64±4.04）dvs后循環（11.85±3.68）d]和是否接受溶栓治療（前循環7.8%vs后循環3.0%）差異有統計學意義，另外，前循環卒中的NIHSS評分高于后循環卒中，差異有統計學意義，其他基線信息的差異均無統計學意義（表1）。

2.2 青年型卒中前后循環危險因素及臨床特點兩組間高血壓均為最常見的危險因素（前循環68.6%vs后循環66%）；其次為吸煙史（前循環62.1%vs后循環54.7%）。后循環卒中的糖尿病比例高于前循環。其他危險因素的差異均無統計學意義（表1）。TOAST分型在前后循環卒中無顯著差異（表2）。空腹血糖及糖化血紅蛋白在前、后循環卒中患者中差異有統計學意義，其余血液檢驗結果均無統計學意義（表3）。2.3 多因素分析結果 將青年型卒中患者的卒中危險因素（性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史）進行多因素回歸分析，結果提示，在多因素回歸分析下，性別、年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙史及飲酒史均與青年型卒中腦梗死分布于前循環還是后循環無顯著性影響。糖尿病病史（OR1.569，95%CI1.082～2.277）作為危險因素對后循環發揮的作用更大（表4）。

表1 青年前后循環缺血性卒中基本特征及危險因素分析

表2 青年前后循環缺血性卒中病因TOAST分型分析

表3 青年前后循環缺血性卒中血液檢驗結果分析

3 討論

既往研究顯示青年缺血性卒中男性發病率高于女性，本研究中患者男女比例在4∶1左右，與既往文獻結果（男女比例約3∶2）相比男性比例相對更高[2-3]。本研究中后循環缺血卒中占29.9%，與既往文獻結果基本一致[3-4]。對比前后循環缺血性卒中入院NIHSS評分發現，前循環卒中的NIHSS評分顯著高于后循環卒中。然而，既往研究往往認為后循環缺血性卒中預后更差，有較高的致死率和致殘率[5-6]。NIHSS評分本身存在一定缺陷，不能很好地展現后循環的一些癥狀，如眩暈、步態異常、復視、聽力障礙、眼震等[7-8]。NIHSS評分評估前循環區域具有較好的一致性，而后循環病情嚴重程度往往被低估[9-10]。

不同危險因素對不同血流區域造成的損害程度不同。例如相比心肌梗死，高血壓是缺血性卒中的更強危險因素；而高血脂恰恰相反，是心肌梗死更強的危險因素[11-12]。就腦血管而言，也有許多研究發現不同的危險因素對卒中的發生區域作用強度不同。探究腦血管危險因素對不同血流區域的影響有利于為進一步探討發病機制提供幫助。本研究中，前后循環缺血性卒中的血管危險因素的相對比率順序一致，均為：高血壓＞吸煙＞高脂血癥＞糖尿病＞心房顫動，但糖尿病在后循環卒中的患者（35.0%）中所占的比例高于前循環（27.0%），這與既往文獻研究結果一致[3，13-15]。后循環缺血性卒中受糖尿病的影響大，可能有以下幾個解釋：①糖尿病與高胰島素血癥以及高凝狀態相關，這些因素均是小血管性卒中的重要原因，而供應后循環的血管以小血管和微血管為主；②前后循環血管起源有所差異，代謝因素引起的動脈粥樣硬化可能對后循環影響更大[13]。目前仍需要進一步研究解釋為何后循環缺血性的糖尿病患者比例高。

表4 青年前后循環缺血性卒中與卒中危險因素的多因素回歸分析結果

一項Meta分析認為，高加索人最常見的缺血性卒中危險因素為心源性栓塞，其次為動脈粥樣硬化[16]。本研究的總體心源性栓塞比例為3%，遠遠低于既往歐洲的研究，一方面由于亞洲人種與高加索人種之間的種族差異性，另一方面也由于部分患者因為心臟支架、起搏器、機械瓣膜的安全性原因部分不能完成MRI，從而存在一定的漏診率，以及長程心電監測的未普及，都導致心源性栓塞的診斷率偏低，說明未來對于心源性栓塞的檢出應更加重視。

綜上所述，青年型卒中患者前循環和后循環卒中在中國人群中的病因分布比例類似。而糖尿病在前后循環缺血性卒中之間分布存在差異，后循環缺血性卒中患者患有糖尿病的比例顯著高，糖尿病作為危險因素對后循環缺血性卒中發揮的作用更大。本研究為回顧性分析，另外受限于樣本量，可能對研究結果造成一定的偏移。需要進一步更大樣本，更長期隨訪的研究來反應青年型卒中病因和臨床特點。

【點睛】本研究對青年缺血性卒中患者的臨床資料回顧分析發現，目前青年缺血性卒中的危險因素也以高血壓、糖尿病等傳統危險因素為主，糖尿病對后循環卒中的影響更大。