新生兒低血糖早期護理干預研究

路蔚紅, 胡 群

(1. 江蘇省鹽城市婦幼保健院 產科, 江蘇 鹽城, 224002; 2. 江蘇省蘇州市立醫院 產科， 江蘇 蘇州， 215008)

新生兒低血糖是較為常見的新生兒代謝性疾病，發生率約為3%～11%[1]， 30%以上新生兒有發生低血糖的風險，約15%新生兒可確診為新生兒低血糖，約10%新生兒有轉入新生兒重癥監護病房的可能[2]。新生兒低血糖在高危新生兒中高達30%以上，在早產兒中占15%～25%，正常足月兒占1%～5%[3]。新生兒低血糖對新生兒機體所造成的危害相對較大，部分低血糖患兒可留有神經系統后遺癥[4]，而且血糖水平越低、持續時間越長，腦損傷發生率越高[5]，給家庭或社會帶來沉重的負擔。早期預防、早期發現、早期治療顯得尤為重要，現將早期護理干預措施和緊急護理綜述如下。

1 新生兒低血糖定義

新生兒低血糖是指血糖低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值，具體數據指標界限值目前還存在爭議。美國新生兒低血糖管理指南[6]：新生兒出生24 h內血糖水平應持續>2.5 mmol/L，出生>24 h血糖水平應持續>2.8 mmol/L，低于上述水平，則為低血糖。目前國內一般采用第4版《實用新生兒學》標準[7]，不論胎齡和日齡，新生兒血糖<2.2 mmol/L即診斷為新生兒低血糖，而<2.6 mmol/L為臨床需要處理的界限值。另外，Tin[8]在調查了286例臨床表現低血糖癥狀的新生兒后提出，可按低血糖嚴重程度分為：輕度(2.2～2.8 mmol/L)、中度(1.1～2.2 mmol/L)和重度(<1.1 mmol/L)低血糖。還有學者認為若單純注射葡萄糖不能使患兒血糖恢復正常，或葡萄糖的滴注速度≥12 mg/(kg·min)才能維持正常，以及低血糖持續存在或反復發生>7 d者，稱為新生兒頑固(持續)性低血糖，臨床上發生持續性低血糖時常提示有代謝性疾病存在[9]。此外，新生兒出生后有一個獨特的生理性葡萄糖代謝反應過程[10-11]。出生后隨著體內葡萄糖產生減少、消耗增多、激素及酶的調節等，血糖在最初l～2 h可快速下降至1.6 mmol/L或更低，隨后開始緩慢上升并達到穩定狀態，一般在出生后12 h達到穩定狀態2.5 mmol/L以上，稱為生理性低血糖。

2 新生兒低血糖危險因素

2.1 母體因素

糖尿病或異常糖耐量試驗、妊娠期高血壓、孕期服用藥物如β受體激動劑或口服導致低血糖藥物、產時使用靜脈葡萄糖。

2.1.1 妊娠期糖尿病對新生兒血糖的影響： 妊娠期間糖尿病分為2種情況，一種為糖尿病基礎上合并妊娠，稱為糖尿病合并妊娠，另一種為妊娠前期代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病。糖尿病母親分娩的新生兒低血糖的發生率高達63.8%，高于非糖尿病母親[12]。唐文燕等[13]研究認為，妊娠期糖尿病產婦所分娩的新生兒，尤其是巨大兒，容易發生低血糖癥。這主要是由于妊娠期糖尿病的孕婦機體內血糖水平較高，尤其是血糖控制不好的孕婦，而胎兒的血液循環通過臍帶與母體胎盤直接相連通，大量的葡萄糖通過胎盤進入胎兒體內，導致胎兒的血糖水平也隨之增高，胎兒胰島細胞的代償明顯，新生兒出生臍帶結扎后，機體內高胰島素水平不會突然改善，但是母體對其糖的供應突然中斷，這加快了機體內有限的糖原代謝，使新生兒出現低血糖的癥狀[14]。

2.1.2 妊娠期高血壓對新生兒血糖的影響： 楊薇等[15]研究發現，妊娠期高血壓、母親年齡≥35 歲均是新生兒低血糖的危險因素。孕母發生過妊娠高血壓或胎盤功能不全者，嬰兒發生低血糖的概率升高。張煥改等[16]調查研究發現，子癇前期組和妊娠高血壓組的新生兒低血糖發生率高于對照組，因此，應注意對該類患兒進行血糖檢測，避免發生低血糖腦損傷。妊娠期高血壓會減少胎盤的血液供應和氧氣供應，導致胎兒在子宮內生長發育受到影響，造成患兒出生體質量低；有些重度妊娠期高血壓會導致胎兒早產；也有研究認為孕婦年齡的增長，會導致胰島功能下降，胰島素分泌功能降低，靶細胞膜胰島素受體數量也隨之減少，組織對胰島素敏感性降低，從而引起孕婦血糖調節紊亂，導致胎兒血糖調節機制受到影響，進而引起新生兒的血糖波動。

2.1.3 宮內感染(絨毛膜羊膜炎)： 宮內感染途徑主要是生殖道上行性感染，可以是下生殖道(如宮頸及陰道)的病原微生物，也可來自宮內的直接感染等。有研究[17]表明，宮內胎兒感染愈嚴重，新生兒應激反應就會愈強烈，出生后其感染擴散也會加快，使血糖調節功能受到影響。

2.2 新生兒因素

多見于早產、低出生體質量兒、小于或大于胎齡兒、窒息缺氧、嚴重感染、寒冷損傷和先天性心臟病、內分泌紊亂、代謝缺陷病等。

2.2.1 早產兒、小于胎齡兒(SGA)、大于胎齡兒(LGA )： 2011年美國兒科學會(AAP)明確指出，晚期早產兒、SGA、LGA是發生新生兒低血糖的高危兒[18]。晚期早產兒是胎齡為34～36+6周的早產兒，占所有早產兒的72.58%[19]，其體格與成熟度接近足月兒，其低血糖風險和癥狀常被忽視，但近年來研究發現其患病率及病死率高于足月兒，逐漸受到臨床的重視。有研究[19]調查發現，新生兒低血糖在晚期早產兒中發生率為23.9%，遠遠高于正常足月兒(3%)。由于糖原及脂肪儲備不足，葡萄糖生成減少、消耗增多，酮體儲備及合成較少，胰島素產生增多，均可造成暫時性或持續性低血糖。

2.2.2 新生兒重度窒息、低體溫、巨大兒、嚴重感染： 新生兒重度窒息、低體溫、巨大兒、嚴重感染都會導致低血糖狀態的出現。由于新生兒中樞神經系統尚未發育完全，對自身體溫缺乏調節能力，容易受外界溫度影響，若長時間受到寒冷刺激會導致新生兒體內糖儲備迅速消耗，使血糖降低。新生兒的糖原異生酶的生物活性還處于相對較低的水平，而感染時可加重糖原異生功能的不足，氨基酸轉化為葡萄糖的難度相對較大，使血糖降低。新生兒的機體在處于缺氧狀態下的時候，耗糖量水平就會異常增加，葡萄糖的消耗率比正常生理狀態下會增加3倍以上，再加上患兒的正常攝入、消化、吸收功能明顯下降，使血糖降低。巨大兒糖代謝量高于正常新生兒，儲存的糖原在短時間內被耗竭，低血糖發生的可能性較大。

2.3 擇期剖宮產

剖宮產與新生兒發生低血糖有關。符佩華等[20]發現，剖宮產分娩的新生兒低血糖的發生率為21.7%，明顯高于陰道分娩的新生兒(3.3%)。龔華等[1]研究發現，在12例低血糖患兒中有8例是剖宮產兒，占 66.67%，認為剖宮產的新生兒發生低血糖的概率超過了自然分娩的新生兒。文獻[21]報道，術前禁食≥16 h，新生兒的低血糖發生率增高。這可能是術前為了防止麻醉及手術意外或并發癥對產婦實施常規禁食導致，由于禁食導致血糖水平下降，向胎兒輸送的葡萄糖明顯減少，使新生兒低血糖發生率增高。高鷹等[22]研究發現，256例剖宮產分娩正常新生兒中43例發生低血糖，發生率約16.8%，其中低血糖孕婦所生新生兒低血糖發生率為24.8%，與正常血糖孕婦所產新生兒相比，其低血糖新生兒顯著增加。因此新生兒血糖與孕婦產時血糖關系密切，并呈正相關性。

3 新生兒低血糖早期護理干預措施

3.1 控制母體血糖

孕婦妊娠期糖尿病是發生新生兒低血糖最主要的原因[23]。孕期血糖控制情況會影響妊娠合并糖尿病孕母及其新生兒的結局。由于孕母孕期或分娩期血糖控制不佳，胎兒高胰島素血癥表現特別明顯，新生兒出生后更易發生低血糖。因此對確診為妊娠期糖尿病的孕婦孕期加強系統管理，進行孕期監測，并進行妊娠期治療，包括醫學營養治療、運動療法及胰島素治療，從而控制體質量合理增長，有效控制血糖，有效降低此類新生兒低血糖癥發病率。產程中亦要加強血糖監測，妊娠期飲食控制者，每2～4 h查1次血糖，維持血糖在4.4～6.7 mmol/L；血糖>7.8 mmol/L時查尿酮體，妊娠期使用胰島素者應每1～2 h監測血糖。《妊娠期合并糖尿病診治指南2014》中指出[24]：妊娠合并糖尿病孕婦臨產后給予5%葡萄糖/乳酸鈉林格液，并以100～150 mL/h的速度靜脈滴注，維持血糖在5.6 mmol/L；如血糖水平>5.6 mmol/L，則采用5%葡萄糖加短效胰島素，按1～4 U/h的速度靜脈滴注。Flores-Le等[25]研究結果顯示，妊娠期糖尿病孕婦產時血糖>7.2 mmol/L是新生兒低血糖的高危因素。

3.2 合理選擇分娩方式

應鼓勵孕婦采取適當分娩方式，順產產婦產程中鼓勵其進食，剖宮產產婦應將術前禁食時間適當縮短，確保產婦產時血糖維持在正常水平[26]。尹月娥等[27]報道，通過大量臨床實踐證明縮短禁食時間(3 h)是可行的、安全的，有利于新生兒低血糖的發生。對于禁食時間較長的孕婦，在剖宮產前，建立靜脈通道，并準備隨時為患者補液。對患者的尿糖、血糖、尿酮體等進行密切的觀察，盡可能使血糖維持在 5.6 mmol/L以上，從而防止新生兒低血糖的發生[28]。彭金玉等[29]報道擇期剖宮產術前3 h靜脈滴注1%乳酸鈉林格/葡萄糖注射液可有效降低新生兒低血糖發生率。

3.3 注意保暖

低溫是新生兒出現低血糖癥狀的危險因素[30]。設置產房溫度≥26 ℃、濕度≥50%[31]，新生兒娩出后應立即擦干全身，從而減少散熱的發生。結合臨床實際情況選擇適當材質的帽子給予新生兒戴在頭上，防止熱量從頭部喪失，嬰兒最好的保暖是與母親肌膚接觸，娩出后應將新生兒放置于母親胸前，通過母嬰皮膚接觸、吸吮，以母體溫度幫助新生兒取暖，達到保溫最佳效果。調節室內的溫度，病房室溫維持在 24～26 ℃，確保新生兒處于溫暖的環境。

3.4 血糖監測

血糖測定是早期發現和確診新生兒低血糖的重要手段，做好低血糖高風險新生兒人群的血糖篩查并加強其血糖監測非常重要。盡早做到早發現、早處理，可預防腦損害等并發癥的發生。美國新生兒低血糖指南[6]提出：常規對所有高危新生兒出生30 min內進行血糖篩查，隨后每3 h復查1次，至少篩查2次，一般用血糖儀進行采血，采取部位在足跟處。

3.5 病情觀察

新生兒存在易致低血糖發生的常見因素及原發病時常常能得到足夠的重視，但對正常新生兒卻警惕不足。通常新生兒低血糖發生在出生后2 h后，出生6～12 h血糖值達到最低值[32]，分為無癥狀性低血糖和癥狀性低血糖。新生兒低血糖多為無癥狀性的低血糖，臨床不易識別，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10～20倍[7]。這就要求對高危新生兒出生后常規進行血糖監測，有利于早期發現。密切觀察新生兒有無低血糖的癥狀，如新生兒出現皮膚蒼白、大汗、肌張力低下、心跳過速、呼吸不規則、吸吮力弱或喂養困難、低體溫等情況時，及時匯報醫生，采取干預措施，若低血糖持續時間久，則會出現昏睡、易激惹、震顫、抽搐、原始反射亢進等，當血糖≤1.0 mmol/L (或低血糖反復發作)持續l～2 h以上可致急性神經系統障礙，是腦損傷最大的風險[9]。

3.6 合理喂養

母乳是嬰兒最理想的天然食品，含有嬰兒所需的全部營養[33]。早期喂養和哺乳是預防和糾正新生兒低血糖的關鍵措施。魯靜[34]對290例新生兒低血糖調查研究發現，由于喂養不及時，早期母乳不足造成低血糖兒高達51例(17.6%)。無論是高危新生兒，還是正常兒，建議均應在產后30 min內早吸吮、早哺乳、早喂養，吸吮時間不得少于30 min，有效的早吸吮使新生兒交感腎上腺應激增強，兒茶酚胺分泌增加，從而使血糖上升。回到母嬰同室之后立即由專業護理人員對母乳喂養的正確方法進行指導，新生兒出生24 h內應該至少哺乳12次，必要時給予配方奶粉補給。妊娠合并糖尿病產婦，產后應根據血糖情況堅持降糖治療，首先胰島素治療，即使接受胰島素治療，母乳喂養也不會對新生兒產生影響[35]。

3.7 預防感染

患低血糖的新生兒多為高危新生兒，其機體抵抗力和免疫功能低，容易發生感染。病房每天通風1 h，減少家屬探視時間；嬰兒床單元保持清潔、干燥無雜屑；護理人員嚴格執行手衛生制度，在接觸患兒前后均必須洗手；新生兒血糖監測采取血標本時要注意無菌操作原則；注意患兒皮膚護理、臍部護理及臀部護理，避免發生感染而加重病情[36]。

4 緊急護理措施

低血糖發生后，首要任務為糾正低血糖。世界衛生組織(WHO)指定血漿血糖濃度2.6 mmol/L是新生兒血糖水平的一個閾值，伴或不伴有臨床癥狀，都需要進行臨床處理。所有新生兒根據不同疾病常規進行相應處置，能進食者盡早母乳喂養。對血糖>2.5 mmol/L新生兒，每3 h監測血糖1次，至少連續監測6 h；對血糖為1.7～2.5 mmol/L新生兒，喂哺后30min復查血糖，血糖>2.5 mmol/L，繼續每3 h 檢查1次，共2次，如第1次復查血糖<2.5 mmol/L，立即匯報醫生；對初篩血糖<1.7 mmol/L新生兒，喂哺葡萄糖完成后30 min復查血糖，如第1次復查血糖>2.5 mmol/L，繼續每3 h復查1次，如第2次復查血糖>2.5 mmol/L，第3次復查血糖>2.8 mmol/L，即停止補糖，若第1次復查血糖<2.5 mmol/L，則需進一步處理[37]。對于不能進食者給予10%葡萄糖靜脈滴注，早產、適于胎齡兒按4～6 mg/(kg·min)輸注速率，小于胎齡兒按6～8 mg/(kg·min)輸注速率，最終使血漿血糖濃度穩定維持在正常范圍(3.3～6.1 mmol/L)。當血漿血糖<2.2 mmol/L時，無論患兒是否有臨床表現，均靜脈緩慢推注10%葡萄糖液100～200 mg/(kg·min)，然后按8 mg/(kg·min)持續靜脈滴注，根據血漿血糖調節葡萄糖輸注速率，直到血漿血糖濃度在正常范圍并穩定[38]。

5 小結

預防新生兒低血糖的發生，要把每個環節的工作做好。重視妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制，實施系統的高危新生兒監護，給予有效的保暖措施，及時監測新生兒出生后的血糖，合理的喂養，預防感染，可以有效預防新生兒低血糖的發生，防止持續低血糖對腦組織造成的不可逆損傷，提高人口素質。