PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理進(jìn)展

唐 妹, 林 茵

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 上海市兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[1]。PICC置管只需要經(jīng)外周穿刺，創(chuàng)傷性與危險(xiǎn)性小，成功率高[2]，目前已成為危重患者以及化療患者長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和用藥的一條方便、安全、快捷、有效的靜脈通路[3]。PICC的應(yīng)用既減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又簡(jiǎn)化了臨床護(hù)理工作[4]。PICC在臨床應(yīng)用廣泛，但若護(hù)理不當(dāng)，易造成相關(guān)并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間，影響療效，增加患者痛苦，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[5]。因此，積極做好相應(yīng)的防護(hù)措施尤為重要，本文現(xiàn)就將PICC在臨床使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施綜述如下。

1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及其護(hù)理

1.1 導(dǎo)管堵塞

顧建芬等[1]的研究表明導(dǎo)管堵塞是PICC的主要并發(fā)癥之一，分為血栓性和非血栓性兩種。前者是因?yàn)榉夤軙r(shí)機(jī)、方法不對(duì)導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)凝集所致；后者由于型號(hào)選取不當(dāng)，管徑不適合，導(dǎo)管打折扭曲，血液高凝狀態(tài)，或是使用有配伍禁忌的藥物所導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞。顧建芬等[1]、趙薇[3]認(rèn)為，防止堵管要注意輸入藥物之間的配伍禁忌，可采用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，禁止經(jīng)導(dǎo)管抽血。顧建芬等[1]和陳慧香[5]的研究表明，出現(xiàn)輸液速度慢，用鹽水脈沖式?jīng)_管無(wú)效時(shí)，可采用：5 000 U/mL尿激酶注入1 mL，保留20 min，導(dǎo)管暢通后棄去回抽液并及時(shí)予以20 mL鹽水脈沖式?jīng)_管。余春華等[6]的研究表明，但凡輸注脂肪乳、氨基酸、20%甘露醇等大分子藥物時(shí)，每8 h用20 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

1.2 導(dǎo)管破裂、斷裂

許水蓮[7]認(rèn)為導(dǎo)管破裂與置管時(shí)間久，術(shù)肢活動(dòng)過(guò)度，封管時(shí)體位不對(duì)、用力過(guò)大以及固定角度不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，這與趙薇[3]的研究一致。吳建新[8]認(rèn)為導(dǎo)管斷裂包括體外部分?jǐn)嗔选Ⅲw內(nèi)部分?jǐn)嗔押蛯?dǎo)管劃破。導(dǎo)管斷裂常見(jiàn)誘發(fā)原因包括沒(méi)有預(yù)先沖洗導(dǎo)管、撤出導(dǎo)絲時(shí)劃傷導(dǎo)管、固定不準(zhǔn)確、換藥不當(dāng)、高壓注射、鑷子協(xié)助運(yùn)送時(shí)損傷導(dǎo)管等。許水蓮[7]和申屠英琴等[9]的研究表示，在無(wú)菌操作下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，再重新接上連接器和肝素帽，再次沖管后未見(jiàn)滲液。體外部分?jǐn)嗔眩荒苄藜艋謴?fù)，要予以拔除體內(nèi)部分?jǐn)嗔训膶?dǎo)管。拔管具體操作：加壓固定，手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端血管或在上臂近腋窩處扎止血帶，囑患者制動(dòng)，通知醫(yī)生，確定位置后取出導(dǎo)管，必要時(shí)行介入取出。

1.3 導(dǎo)管異位

諶永毅等[10]的研究證明，導(dǎo)管異位是PICC置管術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多錯(cuò)位于同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈，穿刺的血管若為靜脈瓣膜分叉多，管腔直徑小都會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管異位。此外，在置管過(guò)程中因?yàn)樘弁椿蚓o張焦慮等因素會(huì)讓患者不配合，這也增加了導(dǎo)管異位發(fā)生的概率。黃卓燕等[4]的研究表明，X線胸片定位時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管最多異位于頸內(nèi)靜脈，這與諶永毅等[10]的研究一致。張紅等[11]認(rèn)為穿刺血管首選貴要靜脈，其管腔直徑最大，置管較容易，必要時(shí)選擇正中靜脈，避免頭靜脈，這和李文洲等[2]的研究一致。諶永毅等[10]認(rèn)為，置入PICC時(shí)，先與患者取得良好溝通，分散注意力，緩解焦躁不安的情緒能有效降低導(dǎo)管異位的可能性。穿刺時(shí)使患者手臂外展，下頜靠近鎖骨，與顧建芬等[1]和李文洲等[2]的研究一致，該方法不但可以減小鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的角度，還能壓迫頸內(nèi)靜脈。李文洲等[2]的研究表明，當(dāng)PICC導(dǎo)管異位于右心房時(shí)，經(jīng)過(guò)X線測(cè)量后，在無(wú)菌操作下將導(dǎo)管撤出上腔靜脈即可。

1.4 導(dǎo)管移位、脫出

趙薇[3]認(rèn)為，導(dǎo)管移位是指移動(dòng)距離>0.5 cm，但未喪失功能。脫出是指因?yàn)橐馔庖苿?dòng)或者脫出，致使導(dǎo)管不能使用。梅思娟等[12]認(rèn)為導(dǎo)管部分脫出分為輕度(尖端仍在上腔靜脈)、中度(尖端位于鎖骨下靜脈內(nèi))、重度(尖端位于外周靜脈或完全脫出)三種。輕度脫出者，按原計(jì)劃使用導(dǎo)管；中度脫出者按中短期導(dǎo)管使用；重度脫出者，在與患者及家屬溝通后予以拔管。曹曉欣等[13]與趙薇[3]認(rèn)為，造成導(dǎo)管移位、脫出的原因還包括外力牽扯、穿刺側(cè)的肢體活動(dòng)過(guò)度、輸液接頭連接不當(dāng)、敷料潮濕松動(dòng)等。因此，為有效避免導(dǎo)管移位、脫出，護(hù)理人員要妥善固定導(dǎo)管，使外露導(dǎo)管呈“S”形，敷貼卷邊或污染要及時(shí)正確更換，更換時(shí)由向心方向撕開(kāi)貼膜，以免拉扯到導(dǎo)管，這與陳慧香[5]的報(bào)道一致。

2 置管部位滲液、滲血及其護(hù)理

2.1 滲液

申屠英琴等[9]研究表明，滲出液為黃色或無(wú)色。PICC置管的化療患者肝功能受損，自身白蛋白低，營(yíng)養(yǎng)不良，皮下脂肪層薄，周圍組織疏松，導(dǎo)管包裹不嚴(yán)，組織液易滲出。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢握拳動(dòng)作，輸注血漿、白蛋白，穿刺前全面評(píng)估患者全身情況。研究[9]顯示，介入操作屬于侵入性操作，多次穿刺會(huì)致使淋巴液流出。護(hù)理人員可通過(guò)加強(qiáng)換藥避免滲液造成的傷害，具體操作為：常規(guī)消毒導(dǎo)管，于穿刺點(diǎn)放置1塊2 cm×2 cm明膠海綿或把8 cm×8 cm無(wú)菌紗布對(duì)折兩次，然后用10 cm×12 cm滅菌透氣薄膜貼好，松緊適宜。穿刺點(diǎn)局部感染或皮膚過(guò)敏也可導(dǎo)致穿刺點(diǎn)滲液，可予換藥時(shí)在穿刺點(diǎn)周邊涂點(diǎn)百多邦軟膏，覆蓋好無(wú)菌紗布，外貼透氣敷料。

2.2 滲血

陳桂英等[14]認(rèn)為，穿刺后24 h內(nèi)有少量血液滲出屬于正常范圍，滲血標(biāo)準(zhǔn)是：穿刺24 h后還有血液流出，且血量浸濕1/2塊小紗布，或者穿刺24 h內(nèi)浸濕2塊及以上小紗布。許水蓮[7]認(rèn)為穿刺點(diǎn)滲血主要因?yàn)椋捍┐提橆^粗，損傷皮膚、部分化療患者自身凝血功能差、穿刺后按壓不足。滲血預(yù)防應(yīng)在置管3 d內(nèi)減少術(shù)肢活動(dòng)，穿刺點(diǎn)可局部加壓包扎30 min。黃卓燕等[4]認(rèn)為，穿刺點(diǎn)盡量選擇在肘部上方，可減少因肘部活動(dòng)引起的滲血。

3 血管并發(fā)癥及其護(hù)理

3.1 靜脈炎

陳桂英等[14]的研究表明，PICC的靜脈炎是置管中或置管后導(dǎo)管在血管中不斷移動(dòng)，損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致的，多為機(jī)械性靜脈炎，多發(fā)生在置管后25～72 h。曹曉欣等[13]認(rèn)為PICC的靜脈炎表現(xiàn)為，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀改變，局部皮膚紅腫觸痛。原因有：術(shù)肢活動(dòng)多、刺激血管內(nèi)膜、置入靜脈血管解剖條件差、多次穿刺送管、導(dǎo)管過(guò)粗、穿刺技術(shù)不熟練等。護(hù)理人員應(yīng)先評(píng)估血管情況，首選右側(cè)貴要靜脈(理由在上面有提到)，并由有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作。陳桂英等[14]認(rèn)為，地塞米松是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，在靜脈炎早期能抑制炎性細(xì)胞蔓延到炎癥部位，抑制炎性介質(zhì)合成，從而減輕炎癥，減少患者紅腫熱痛的癥狀。

3.2 靜脈血栓

黃卓燕等[4]認(rèn)為深靜脈血栓是PICC較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常導(dǎo)致肺栓塞，有潛在的致命性。諶永毅等[10]與顧建芬等[1]均認(rèn)為，腫瘤患者本身血液黏稠度高，導(dǎo)管作為一種異物置入會(huì)使內(nèi)膜損傷增加血栓形成的危險(xiǎn)性。黃卓燕等[4]的研究中給予靜脈血栓患者患肢抬高，禁止理療和按摩，口服華法林，1周后患者無(wú)不適主訴。針對(duì)血液黏稠的患者可以選擇細(xì)的導(dǎo)管，經(jīng)超聲檢查確定血栓形成后，予溶栓治療。田愛(ài)萍[15]認(rèn)為，置管后指導(dǎo)患者避免壓迫術(shù)肢，指導(dǎo)術(shù)肢活動(dòng)，如出現(xiàn)酸脹、疼痛不適要及時(shí)上報(bào)。護(hù)理人員每日做好導(dǎo)管護(hù)理，對(duì)比兩側(cè)肢體同一部位的皮膚顏色、溫度，定時(shí)定位測(cè)量臂圍，做好記錄，正確沖封管，加強(qiáng)導(dǎo)管健康宣教，發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)手冊(cè)，預(yù)防血栓形成。

4 導(dǎo)管相關(guān)性感染及其護(hù)理

局部感染是PICC穿刺后并發(fā)癥之一，許水蓮[7]認(rèn)為臨床上表現(xiàn)為，穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫熱痛，伴有細(xì)菌性分泌物，面積在2 cm×2 cm內(nèi)，主要和無(wú)菌消毒不合格、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、敷貼消毒更換不及時(shí)以及患者免疫力低下有關(guān)。針對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防，置管后24 h內(nèi)嚴(yán)格無(wú)菌換藥1次，以后每周2次，予抗生素治療、營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者免疫力。陳慧香[5]認(rèn)為，注意觀察體溫變化，若發(fā)現(xiàn)高熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予以拔管，抽靜脈血培養(yǎng)，這與曹曉欣等[13]的研究一致。

5 小結(jié)

PICC置管術(shù)作為一種留置時(shí)間久、使用效率高、安全經(jīng)濟(jì)的置管方法，不僅降低患者痛苦，而且為患者的生命安全提供了一層保障。針對(duì)使用中存在的并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)予對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，以提高患者的生活質(zhì)量。預(yù)防導(dǎo)管堵塞，應(yīng)注意輸注藥物間有無(wú)配伍禁忌，正確掌握脈沖式?jīng)_封管方法、時(shí)機(jī)；對(duì)于導(dǎo)管破裂、斷裂，可予修剪后重新連接或直接拔管；置管前認(rèn)真評(píng)估，選取最合適的部位以降低導(dǎo)管異位、脫出及移位的可能；置管后予以正確加壓和嚴(yán)格要求無(wú)菌消毒換藥能減少導(dǎo)管滲血、滲液及相關(guān)性感染的發(fā)生；正確指導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防發(fā)生靜脈血栓。