腦卒中患者負性情緒的干預研究現狀

何雨晴, 胡慧敏, 張秀偉, 閻仁福, 邱 慧

(湖州師范學院, 浙江 湖州, 313000)

腦卒中是臨床常見危重疾病，具有高發病率、高死亡率、高致殘率的特點。腦卒中患者因軀體功能障礙、人際關系的變化等易產生負性情緒，嚴重影響其預后和生活質量。歐洲卒中組織建議，應通過探討卒中后幸存者的擔憂事件，幫助其解決沖突和分歧，早期識別影響患者情緒的因素可以針對性的為其提供康復信息，幫助患者盡早緩解心理上的障礙，減輕患者殘疾、殘損、殘障程度，預防并發癥，提高患者的生存質量。但目前對于腦卒中后負性情緒的研究多以焦慮、抑郁為主，腦卒中患者情緒狀態的篩查與評估尚未形成普遍性。本文通過回顧腦卒中患者負性情緒干預的既有研究成果，對腦卒中后患者的負性情緒干預進行匯評。

1 腦卒中負性情緒概述

相關調查發現，40%～50%的腦卒中患者患有不同程度的情緒障礙，其中以卒中后抑郁(PSD)、卒中后焦慮(PSA)、卒中后情緒失禁(PSEI)、卒中后憤怒傾向(PSAP)和卒中后疲勞(PSF)為重要癥狀。腦卒中患者負性情緒的表現形式頻繁且多樣，貫穿了腦卒中各個時期，但因其表現不明顯，易被臨床工作人員所忽視。

2 腦卒中負性情緒評估量表

目前測量分析腦卒中患者的情緒狀態使用的量表大多為焦慮、抑郁量表，如漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、狀態-特質焦慮問卷(STAI)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等。上述量表均是以普遍群體為被試編制而成的，用以評定單一負性情緒狀況，缺乏針對性，且不同量表的側重點和評價標準也存在較大的差異性。

3 腦卒中負面情緒干預的國內外現狀

3.1 認知行為干預

20世紀著名心理學家托爾曼提出認知行為干預是指通過改變個體錯誤的認知，從而達到消除負性情緒及不良行為目的的一系列心理干預及行為矯正的方法。早在2003年，國外學者Lincoln等[1]通過講解疾病相關知識、改變不良認知、心理疏導等方法對43例腦卒中后抑郁患者進行了為期12周的傳統認知行為干預，并在干預前后利用貝克抑郁量表(BDI)和韋克菲爾德抑郁量表(WDI)進行抑郁程度評估，研究結果表明該療法可有效降低卒中后患者的抑郁水平。2015年，Kootker等[2]通過查閱文獻發現僅有Lincoln等[1]開展了一項認知行為干預的RCT實驗，且其干預并沒有考慮到個體的認知和感覺運動缺陷，隨即提出通過RCT在傳統認知行為干預的基礎上納入運動療法，假設狀態下對61例腦卒中后抑郁患者進行為期16周的干預，運用醫院焦慮抑郁量表(HADS-D)進行測量，結果表明擬議的心理治療方案對改善卒中后抑郁是有效的。

國內劉春霞等[3]通過對22例卒中后抑郁患者講述疾病的相關知識和心理因素對疾病的影響，來改變其不良認知并針對患者的負性情緒給予心理疏導等措施，實施為期6周的認知行為干預，抑郁自評量表(SDS)評測顯示認知行為干預有助于改善腦卒中患者抑郁情緒，提高患者的生命質量。翟清華等[4]用類似的干預措施對47例患者進行為期12周的認知行為干預，并在干預后用正性負性情緒量表(PANAS)、漢化版健康調查表(SF-36)進行測量，其結論與劉春霞等[3]相一致。一項關于腦卒中后抑郁認知行為干預的Meta分析顯示，認知行為療法在納入的人群中未考慮認知障礙的患者，也未有統一的干預方式，其效果與評估措施顯著相關且腦卒中急性期認知障礙和抑郁癥狀的嚴重程度可能會影響某些篩查工具對抑郁癥狀的敏感性，具體的干預效果及推廣，還有待探討。

3.2 正念干預

正念干預是在佛教修行冥想的基礎上，結合當代心理學理論和方法所發展的一種心理療法，其中以正念減壓療法(MBSR)和正念認知行為療法(MBCT)為主要干預方式。上述2種療法的標準練習都是一個以小組為基礎的項目，一般持續8～10周，每周2 h。國外Jahanaaon等[5]學者對29例腦卒中及腦外傷患者進行了每周2.5 h、為期8周的正念干預(包括瑜伽、身體掃描、正態冥想等措施)，結果顯示心理疲乏和焦慮抑郁得分顯著下降，由此得出正念干預是一種有效的治療腦卒中或腦外傷后精神疲勞的非藥物干預方法。Moustgaard等[6]運用類似方法進行了每周1.5 h、為期8周的干預也得出相同的結論。一項基于正念干預對腦血管疾病影響的隨機對照試驗的系統回顧和Meta分析中證實了正念干預在血管疾病中的有效性，可有效地緩解腦血管疾病風險人群的抑郁、焦慮和心理社會壓力等負性情緒。

國內黃小帥等[7]、李洪艷等[8]對腦卒中后焦慮抑郁患者進行為期8周的正念干預，結果表明正念療法對改善國內腦卒中抑郁患者焦慮抑郁情況有顯著療效。正念療法有整體的框架和干預時間理論做支撐，但每項研究中具體的干預時間和測量工具則存在較大的差異性，且在現有的干預研究中干預實施內容具體的過程尚不清晰，有待進一步探索。

3.3 動機性訪談

美國精神病學教授和心理學家Miller將需要層次理論、移情、歸因、認知失調、自我效能等理論與行為改變相結合，提出通過激發患者行為改變的內在動機，以達到改變其不良行為的人際溝通方法，其四大核心原則為表達共情、發展沖突、化解阻抗、維持自我效能。

Kerr等[9]對18例卒中后抑郁患者在出院前進行了3次個別動機性訪談(如鼓勵腦卒中抑郁患者談論對中風的適應性、確定現實的康復目標和實現目標的障礙、確定患者對于實現目標的矛盾心理、支持患者的樂觀情緒和自我效能感等)，并協助找出解決問題的方法，研究結果表明在3個月的隨訪中，焦慮、抑郁水平只是輕微的改善，還需更大的樣本量研究調查該方法對改善腦卒中后情緒的有效性。Watkins等[10]對411例腦卒中患者進行隨機對照研究，204例患者在出院前接受了4次個人動機訪談，觀察對患者情緒改善的作用，結果顯示動機性訪談對改善卒中后抑郁情緒具有一定長期效果。Watkins等[11]在另一項研究中探討了該方法對腦卒中后3個月患者情緒狀態的影響，研究結果顯示，與常規護理相比，動機性訪談在改善腦卒中后抑郁情緒方面具有一定優勢。

徐曉燕等[12]對腦卒中患者家屬進行了同樣方法的3次動機性訪談(每次30～60 min)，研究表明該方法有效的降低了腦卒中患者家屬的焦慮抑郁情緒。李愛梅[13]對39例腦卒中患者進行了每周2次、為期8周的動機性訪談，并在干預前后用焦慮抑郁自評量表進行測量，結果顯示患者的焦慮抑郁情緒得到明顯改善。動機性訪談能夠緩解卒中后患者的消極情緒，有利于患者做出合理的健康調整，但其作用機制尚未明確，還有待進一步探討。此外，筆者認為，醫務人員在開展動動機性訪談的過程中，可以對談話內容做出具體分析，從而為腦卒中后患者的健康調整提供可靠依據。

3.4 敘事治療

1990 年麥克·懷特在其《故事、知識、權利——敘事治療的力量》一書中，首次提出敘事治療是治療師通過傾聽來訪者的故事，找出故事中所忽略的積極片段，采取適當的方法給予引導，使問題外化，以達到故事重建目的的一種治療方法，體現了后現代主義的思想與精神，是一種追求個性化、人性化的心理治療方法。

Kitzmuller等[14]通過對23名腦卒中后幸存者進行敘述性訪談，闡明了身體變化對腦卒中后自我認知的長期影響意義，結果顯示，腦卒中后幸存者認為他們的身體是脆弱的、陌生的、不可靠的。Chow[15]提出了一種腦卒中康復的替代方法—“火車”隱喻，將問題從腦卒中幸存者中分離出來，共同構建新的視角來理解腦卒中經歷及其影響，通過重新連接幸存者的內在資源、技能和能力，建立他們內在的力量并共同構建一個對未來生活有意義的目標，以滿足腦卒中幸存者及其照顧者的心理-社會-精神需求。因此敘事治療通過重構生活故事，整合力量與資源，可以引導腦卒中患者和其家屬發現患病經歷中的積極體驗，從而降低負性情緒的發生。

潘麗師等[16]通過對腦卒中患者開展敘事訪談以及加強日常的人文關懷，降低了患者的抑郁情緒。張雪瑩[17]由“解構疾病影響、處理負面情緒和尋找積極體驗、學習應對技巧和整合生命力量”的過程介入卒中患者，在敘事治療模式下，患者的焦慮、抑郁情緒明顯改善。敘事療法重點關注的是患者通過自我調整改變自身情緒的過程，其與動機性訪談類似，可以通過深入分析談話內容，進一步提升敘事療法的干預效果。

4 腦卒中負性情緒干預的展望

目前患者了解疾病以及康復等相關知識，大多通過書本和專業人員所獲得，缺乏生動性、針對性。在以后的研究中，可將多種干預模式融合在一起，加強對腦卒中患者負性情緒的識別與篩查，并及時進行評估與干預，重視正性情緒對疾病發生及發展的影響，通過引導卒中后患者的正性情緒，改善腦卒中患者的生存質量，促進其康復。此外，除了量性研究之外，還應開展質性研究，質性研究能夠提供基于腦卒中幸存者的經驗和觀點更全面的圖景，將量性研究與質性研究結合，進一步擴大患者對卒中的理解，對于發展與卒中幸存者相關的干預措施和服務至關重要。