1例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發頸動脈破裂的護理體會

湯豐榕, 徐 楓, 葉藝賢， 章雯珺

(復旦大學附屬中山醫院廈門醫院 耳鼻喉科, 福建 廈門, 361010)

下咽癌又稱喉咽癌，是頭頸部腫瘤中預后較差的一種，約占頭頸部惡性腫瘤的0.8%～1.5%[1]。喉咽位于喉的后面及兩側，起于舌骨延長線以下，下端在環狀軟骨下緣平面連接食管。梨狀窩位于喉的兩側，上緣起自咽會厭襞，由外側壁及內側壁組成。下方狹窄，成為梨狀窩尖，向下移行至環后食管。其內側為杓會厭襞和環狀軟骨，和喉側壁相鄰；外側上部為舌甲膜，下部為甲狀軟骨翼板。梨狀隱窩是異物嵌頓滯留的主要部位[2]。根據腫瘤早期的原發部位又可分為梨狀窩癌，喉咽后壁癌和環后癌。喉咽癌的特點是位置隱蔽，早期特異性癥狀少，腫瘤分化程度低，生長快、轉移早，五年生存率低，單純手術效果差，目前多采用放射治療聯合手術、化療的綜合治療。2019年3月本科室收治1例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發頸動脈破裂的患者，通過手術治療與護理，患者病情穩定，于2019年4月26日出院?，F將護理經驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，57歲，因“咽痛1月余”于2019年3月18日收治入院?；颊哂?018年7月確診為下咽惡性腫瘤(左側梨狀窩)，于2018年7月～11月完善放射治療+化療+靶向綜合治療，定期隨訪。患者收治入本院前1月前主訴吞咽疼痛，進食不暢，行喉鏡檢查提示：左側聲帶運動障礙，疑似左側梨狀窩腫物。本院門診擬以“疑似下咽惡性腫瘤復發”收治入院?；颊哂?019年3月19日在全麻下行電視喉鏡下咽癌探查+新生物活檢術，手術順利安全返回病房。于3月25日在全麻下行氣管切開術。于3月27日15點30分突然嘔出血塊約500 mL，約15 min出血自行停止，患者狀況穩定后行喉鏡探查左梨狀窩血凝塊堆積，未見活動性出血點。行介入血管造影，術中未發現明確出血部位。于3月28日1:00再次出血約800 mL，急診在全麻下行血管造影+左頸動脈覆膜支架植入術，手術順利。于4月9日在全麻下行頸側切開術+喉咽梨狀窩探查清創術+視頻喉鏡輔助頸側切開梨狀窩、食道異物取出，手術順利。術后經過精心治療和護理，患者安全度過危險期，于2019年4月26日出院。

2 護理

2.1 急救護理

頸總動脈出血是一種十分兇險的并發癥，若不積極搶救或采取措施不當，可因失血過多或因血流入氣管內導致窒息死亡。頸動脈出血多洶涌，一般出血經鼻腔、口腔、氣道涌出[3]。醫護人員應立即進行迅速、及時、準確、有效的止血搶救，及時補充有效循環血容量，保持生命體征穩定，以減輕心、腦、腎等重要臟器的損害，遵醫囑做好血型鑒定及交叉配血試驗，以備輸血。頸動脈出血患者極易發生失血性休克，因此在搶救過程中，要嚴密觀察患者意識狀態、面色、四肢溫度等，觀察動脈血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化，并注意觀察有無頭暈、惡心等腦缺血的癥狀，如有異常及時通知醫生進行處理。

2.2 心理護理

2.2.1 患者心理護理： 本例患者為下咽癌放療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發頸動脈破裂大出血，心理負擔重。當頸動脈大出血時，患者表現為緊張、焦慮、恐懼，害怕會有生命危險。醫護人員要根據不同時期下患者的心理狀態，給予相應的心理疏導和護理，給予鼓勵和安慰，認真傾聽患者主訴，給予積極關注與共情。告知患者醫護人員會積極搶救和治療，保證患者生命安全，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，建立良好的護患關系。術前介紹下咽癌、氣管切開及頸動脈出血等相關知識，告知術后可能出現的各種并發癥及不適，如術后再出血、不能發音、疼痛、呼吸與吞咽功能障礙、傷口腫脹、氣管切開后留置胃管的不適等，讓患者有充分的思想準備。鼓勵患者積極應對術后并發癥及大出血后引起的各種不適，防止產生消極情緒，影響后期恢復[4]。

2.2.2 家屬心理護理： 在患者住院期間，護理人員要及時與家屬溝通患者疾病發展情況，及時解答患者家屬提出的各種疑問。當患者疾病處于危險期時，告知患者家屬要沉著冷靜地面對突發狀況，增加患者家屬信心。告知家屬要多陪伴在患者身邊，充分調動患者積極心態，確?；颊吣軌蚍e極配合治療與護理。

2.3 氣管切開護理

患者氣管切開后，一般取側臥位，以利于氣管內分泌物排出，或頭高30°屈頸，避免頸部過度牽拉，防止傷口出血。①氣管切開48 h后取出傷口內填塞的紗布。套管敷料每日更換1～2次，如分泌物多，需增加每日換藥次數。②內套管應每隔4 h清洗后送供應室高壓滅菌消毒。分泌物量多或性質粘稠時，應增加套管清洗消毒次數。從拔出內套管到重新放回，每次間隔時間不宜超過半小時，否則，外管管腔將因分泌物干燥結痂而致堵塞，導致內管無法重新插入。③用生理鹽水浸潤的單層紗布遮蓋套管口，干后及時更換，以增加空氣的濕度。④應用0.9%NaCL溶液20 mL加吸入用布地奈德(普米克令舒)1 mg配成化痰合劑，3次/d滴入氣管套管內，以稀釋痰液，利于痰液咳出。⑤系帶要妥善固定，調整好松緊(系帶與皮膚之間能插進1指，避免過松導致脫管)。⑥保持口腔清潔，定期實施口腔護理，2次/d。⑦氣管切開患者會合并發音障礙，導致溝通交流障礙，護理人員教會患者怎樣表達自身感受、需求及與他人溝通的方法，如用寫字、打手勢或圖案表示等，教會患者如何使用電子喉發音[5]。

2.4 氣管切開后留置胃管的護理

氣管切開患者由于氣管套管的阻礙以及痰液增多等因素，常常導致胃管插入困難。操作者要熟悉氣管切開的位置與食管的解剖關系。置胃管時，一位醫生先使用電子軟鏡檢查喉部情況，另一位醫生在軟鏡協助下置入胃管，避開頸動脈支架處。置管時患者取坐位，頭略低，使胃管沿食管軸線下降。置管后檢查抽吸胃液，以確定胃管是否置入成功。每次鼻飼前吸干凈氣管及套管內痰液，抬高床頭30°，確定胃管頭端在胃后才可注入流質飲食。鼻飼前后要用溫開水沖管。

2.5 并發癥的預防及護理

2.5.1 迷走反射( 血壓下降和心動過緩)： 術前開展心理護理，消除患者緊張、恐懼、焦慮情緒。 若患者心率<50 次/min, 建議行動態心電圖、阿托品試驗等, 必要時術前安置臨時或永久起搏器。術中可預防性使用阿托品0.5～1 mg, 避免球囊過度擴張，拔管時動作輕柔?；颊呤中g結束返回病房，給予心電監護，每5～10 min監測1次血壓，病情穩定后每30 min監測血壓1次，及時記錄心率、血壓指標變化。如發現持續低血壓時，可考慮使用多巴胺升壓及輸液擴容。如患者心率過低，可遵醫囑考慮給予微量泵靜脈推注阿托品[6]。

2.5.2 腦梗死： 腦梗死是頸動脈支架成形術的最主要并發癥。腦梗死的發生與血管痙攣、頸動脈斑塊脫落、支架附壁血栓等形成有關。頸總動脈支架術后應維持血壓處于正?；蚵愿咚?，保證結扎側大腦血流灌注。

2.5.3 觀察出血先兆和再出血： 消化道出血也是頸動脈支架術后并發癥之一。并發消化道出血的患者可出現頭暈、心悸、煩躁不安、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或頑固性呃逆先兆，當出血得到控制后，還應繼續觀察患者有無上述癥狀，警惕再次出血[7]。

2.5.4 感染： 患者下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死容易繼發感染，要定期復查血常規、生化常規等?；颊咝g后活動減少，加之不能及時排痰，易發生墜積性肺炎。除體溫變化外，還應觀察患者有無咳嗽、憋氣、咳痰、痰液增多等癥狀。給予患者有效的人工叩背，加強霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。必要時做痰培養及血培養，合理應用抗生素。

2.5.5 多臟器功能監測： 術后密切觀察患者生命體征變化，監測心肌酶、肝腎功能、血氣分析等，積極預防疾病本身引起的多臟器功能衰竭。

2.6 出院指導

出院后部分患者需長期帶管或暫不能拔管，護理人員應告知患者及其家屬相關處理方法：①內套管的拔出法和放入法；②內套管清洗煮沸消毒法；③敷料更換法；④氣管內滴藥法；⑤疾病發展的觀察要點。教會患者正確固定胃管的方式，講解留置胃管的目的和注意事項，告知患者鼻飼時注意溫度、速度和注入量，要少量多餐，鼻飼后不能立即平臥[8-9]。告知患者盡量避免少去公共場所，如外出時可用紗布遮蓋造瘺口，減少塵土、異物及細菌侵入的風險。鼓勵患者繼續保持良好的心態，督促患者定期到醫院隨訪，如有不適及時就診。

3 討論

本例下咽癌放射治療后甲狀軟骨壞死梨狀窩異物殘留并發頸動脈破裂，屬于耳鼻喉科危重癥，手術復雜。經過全體醫護人員搶救、治療與護理，患者康復出院。術后患者應避免緊張、激動，適當參加鍛煉，增強康復訓練的自信心。同時家屬多給予患者關心、鼓勵，加強溝通交流。在護理過程中，醫護人員積極開展疾病相關的健康宣教，出院前向患者解釋復查的重要性，制定好出院后各項護理計劃如氣管套管護理、飲食指導、胃管護理等，督促患者定期復診，對促進疾病康復，提高患者生存率和生活質量具有積極意義。