腹壁侵襲性纖維瘤切除后腹壁缺損無張力修補術的圍手術期護理

邱優霞, 陳玉華

(復旦大學附屬腫瘤醫院閔行分院, 腫瘤外科, 上海, 200240)

侵襲性纖維瘤病又稱韌帶樣型纖維瘤病、韌帶樣腫瘤、肌肉腱膜纖維瘤病[1]，是一種來源于纖維組織的罕見腫瘤。2013年美國流行病學調查顯示，侵襲性纖維瘤病流行趨勢有所增加，其發病率約為每百萬分之五[2]。侵襲性纖維瘤病組織學表現為良性，但常侵犯周圍組織，切除后復發率高，而臨床轉移少見[3]。手術是腹壁侵襲性纖維瘤病主要治療方法。為降低術后復發率，術中需行擴大切除術，形成的腹壁缺損要使用無張力修補術，有助于避免切口疝的發生及提高患者生活質量。本文回顧了腹壁侵襲性纖維瘤切除后腹壁缺損行無張力修補術治療的72例患者的臨床資料和圍手術期護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

本組為2015年1月—2018年10月本院收治的術后病理證實腹壁侵襲性纖維瘤病的患者，共72例，其中首次就診44例，復發就診28例；男23例，女49例；年齡18～78歲。患者均在全麻下行腹壁腫瘤廣泛切除術+無張力修補術，修補材料為Bard補片。手術均順利完成，術后住院6～14 d。術后發生5例腹壁血腫，無切口液化、感染及補片排異反應等嚴重并發癥，手術切口愈合良好。術后隨訪6個月—3年，其中有4例患者出現腹壁緊縮感，6個月后緩解。所有患者未見腫瘤復發及切口疝發生, 日常生活不受限。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估及干預：術前根據病史及輔助檢查明確患者有無伴發疾病，并根據可能伴隨的引起腹內壓增高的因素(前列腺增生癥、慢性阻塞性肺疾病、腹壓增大、慢性便秘)及圍術期高危相關因素實施針對性護理干預。按照全麻手術要求開展護理宣教，教會患者如何翻身及在床上進行大小便練習；告知患者戒煙，開展呼吸功能訓練。

2.1.2 心理護理： 本病具有局部侵襲性和復發傾向。患者對手術存在不同程度的恐懼心理，多數患者對于腹壁侵襲性纖維瘤病缺乏足夠認知，對手術效果及疾病預后存在顧慮，擔憂手術及后續治療費用，因此容易產生憂慮、憂郁、恐慌等心理問題。術前，醫護人員應多與患者及家屬交流，做好宣教工作，讓患者及家屬了解手術方式和預后情況，盡量降低患者恐懼、緊張心理。指導家屬多關心患者，使其能積極配合治療，同時做好同輩支持，減少患者的孤獨感。

2.1.3 術前飲食及腸道準備： 術前1 d患者應進食流質食物，避免術后便秘及腹脹，影響補片與組織修復；術前禁食6～8 h，禁飲4 h。

2.1.4 皮膚準備： 術日晨常規做好皮膚準備，剃除手術切口范圍內的毛發，注意勿刮破皮膚，避免增加感染風險。囑患者洗凈臍孔，護士需用乙醇棉簽對臍部及臍周皮膚進行消毒，必要時用松節油擦拭。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測： 術后給予心電監護，嚴密觀察患者生命體征的變化，常規監測血壓、脈搏、呼吸，每30 min監測并記錄1次，監測6次后改為每小時監測1次，直至生命體征平穩。給予持續低流量吸氧，并注意觀察患者的神志，如有病情變化及時報告醫生。

2.2.2 常規護理： 本組麻醉方式均為全身麻醉，術后需去枕平臥，防止惡心、嘔吐導致誤吸。術后6 h全麻蘇醒后改為30°半坐臥位，膝蓋下放一軟枕，適當屈曲膝關節，以減少腹部切口張力，減輕切口疼痛。術后鼓勵患者盡早下床活動，促進恢復，降低并發癥發生風險。但應囑患者注意活動度，循序漸進，以防切口裂開、出血等。

2.2.3 飲食護理： 患者術后禁食1～2 d，待腸功能恢復后遵醫囑給予少量流質飲食，然后根據病情恢復情況逐漸增加。囑患者多進食高熱量、高蛋白質、高維生素飲食，提高抵抗力，促進切口早日愈合。

2.2.4 傷口及引流管護理： 本組72例患者中，傷口甲級愈合49例，乙級愈合23例，均經換藥后愈合。術中使用人工補片，在創腔內留置負壓引流管，術后保持持續低負壓吸引，可以預防創腔內血腫的形成，減少補片感染的風險。本組患者術后均留置負壓引流管，護士應做好引流管的維護，定期觀察引流管位置和引流液顏色、性質、量；防止管道扭曲、受壓、脫落、堵塞，確保有效負壓。

2.3 常見并發癥的預防與護理

2.3.1 呼吸道管理： 術后密切觀察患者呼吸情況。指導患者有效咳痰和深呼吸，給予拍背、超聲霧化吸入等措施協助排痰。進行呼吸功能鍛煉，有利于肺功能恢復，降低并發癥發生風險。

2.3.2 預防腹內壓增高： 患者術后需應用腹帶持續加壓固定腹壁6個月。腹帶松緊度適宜，避免過緊而影響皮膚及皮下組織血液循環，影響切口愈合。及時控制誘發腹內壓增高的因素。例如合并前列腺增生癥的患者，應遵醫囑給予藥物治療，術后留置尿管者，給予夾尿管處理，定時開放，訓練膀胱排尿功能；出現呃逆時，遵醫囑給予對癥治療，消除引起呃逆的因素；患者出現咳嗽癥狀時, 為減輕傷口疼痛和避免切口裂開，應指導患者采取胸式咳嗽，也可給患者進行霧化吸入，減輕氣管的刺激，有利于痰液的咯出，對咳嗽明顯者則應給予鎮咳治療。保持大便通暢，遵醫囑給予通便藥物治療，降低腹內壓，避免從事重體力活動。本組72例患者中未出現切口裂開及切口疝等并發癥。

2.3.3 切口感染： 術后密切觀察傷口敷料滲血情況，保持敷料清潔干燥，如有異常及時更換敷料。同時用沙袋壓迫切口2～4 h或用500 g袋裝食鹽局部壓迫3～5 h，可起到防治術后手術切口滲血的作用。遵醫囑合理使用抗生素，防止感染。本組患者未發生切口感染。

2.3.4 術后疼痛： 術后疼痛相對常見，主要集中于修補區域，多和補片固定相關。根據疼痛程度采取非藥物或藥物方法止痛，幫助患者緩解疼痛，增加康復信心。協助患者采取半臥位或斜坡臥位以減輕腹壁張力，有助于緩解疼痛。術后傷口疼痛嚴重者，遵醫囑給予有效止痛治療，促進術后恢復。

2.3.5 術后局部硬塊和異物感： 無張力修補術中使用的補片為不可吸收材料, 具有極好的組織相容性, 軟硬適度，抗張力強度大, 耐受彎曲。當出現硬塊和異物感時，一般無需特殊處理，但應向患者解釋清楚, 告知上述癥狀會隨時間推移而緩解，通過理療可部分緩解癥狀，如有不適及時就診。本組有4例患者出現異物感，6個月后緩解。

3.4 出院健康指導

囑患者出院后避免疲勞，保證足夠的休息時間，加強營養；指導患者如何保持傷口清潔，避免切口感染，告知患者拆線日期。患者出院后繼續腹帶加壓包扎6個月，為防止切口裂開，避免從事重體力勞動3～6個月。囑患者根據隨訪計劃定期隨訪，如有不適隨時返院就診。

3 討論

侵襲性纖維瘤病治療以外科手術為主，但由于本病具有侵襲性生長及易復發的特點，應盡量行擴大切除術，同時用補片無張力修補術中形成的腹壁缺損，有助于避免切口疝的發生及提高患者生活質量。護理人員應在術前積極開展評估，實施心理護理，完善腸道和皮膚準備；術后加強生命體征監測，針對常見并發癥如腹內壓增高、切口感染、疼痛等實施護理干預，出院前制定健康宣教和隨訪計劃，以確保手術療效，促進患者康復。