左肝蒂阻斷行左半肝微創手術在肝內外膽管結石患者中的療效研究

趙艷生 朱金波 李旭忠

肝內外膽道結石在臨床較常見，常伴隨著肝門部狹窄，其發作次數多、手術次數多、病情較為復雜致使處理較為困難[1，2]。傳統的手術方法通常是開腹手術，創傷面較大且易造成出血量較大，發展緩慢[3]。而左肝蒂阻斷行左半肝微創手術雖然難度大，但出血風險較低，較為安全[4]，此手術的療效近年來有較大爭議，國內外大量相關科研人員以及醫生在探索肝內外膽管結石的微創治療方法。本研究回顧性分析肝內外膽管結石患者行左肝蒂阻斷行左半肝微創手術以及傳統開腹手術的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年5月～2019年5月于我院接受包括左肝蒂阻斷行左半肝微創手術、膽總管切開探查、膽囊切除術、T 管引流以及膽道鏡探查取石手術的84 例肝內外膽管結石患者的資料，其中45 例行左肝蒂阻斷行左半肝微創手術的患者作為觀察組，49 例行傳統開腹手術的患者作為對照組。其中男52 例，女32 例，年齡23～80 歲，平均45.4 歲；病史4～25年，平均15.6年；左肝管結石23 例，右肝管結石14 例，肝門部結石2 例，左右膽管多發結石28 例，合并膽管不同部位狹窄17 例。兩組患者在性別、年齡以及結石類型方面差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①所有患者確認存在肝內外膽管結石，依據患者臨床癥狀、實驗室檢查結果以及B 超或X 線等例行檢查[5]。②本研究經我院倫理委員會審批通過。排除標準：存在腹部手術病史的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 左肝蒂阻斷行左半肝微創手術 ①體位與Trocar 位置。使患者仰臥并在肚臍之下位置選取切口，之后建立氣腹，并穿刺10mm Trocar 作為觀察孔（A 孔），在右鎖骨中線肋緣下方的位置設置切口B，在右腋前線肋緣之下的位置設置切口C，后將D 孔設置B 孔對應位置，在A 孔與D 孔中點設置E 孔；在穿孔完成后改變患者體位為頭高腳低位。②進行膽總管探查取石以及膽囊切除。③左肝蒂阻斷法行左半肝切除術，將肝圓韌帶與鐮狀韌帶、肝胃韌帶、左側三角韌帶與冠狀韌帶進行離斷；自主干到分支、自下向上，對左側肝蒂解剖肝十二指腸韌帶進行游離后進行解剖處理，將左肝動脈從組織之中分離；將左肝動脈后方的門靜脈左支進行分離，同樣的方法進行夾閉合后離斷，完成左肝蒂阻斷；使用超聲刀將肝臟組織進行分離，使用Hem-o-lok對血管進行夾閉合后離斷的操作，最后使用Hemo-lok 對肝左靜脈進行夾閉合后離斷處理，或者使用直線切割閉合器進行離斷，從而切除左半肝；使用膽道鏡探查對肝斷面和膽總管進行取石與沖洗，并及時為肝斷面止血，之后將膽管斷端縫合，并填塞可吸收止血紗布后結束手術。

1.2.2 術后處理 手術之后給予兩組患者胃腸減壓措施，并及時進行預防性抗炎治療、營養支持治療、積極補液、保護肝功能。常規患者允許帶T 管出院，在手術之后兩周內提醒患者進行間斷夾閉，以及時常將T 管抬高，3 周之后進行T 管造影復查，檢查結果顯示無結石殘留則可拔出T 管。

1.3 評價指標①術中指標：患者術中出血量、術中輸血量、手術時間；②術后指標：術后疼痛緩解時間、術后排氣時間、住院時間；③并發癥發生率=并發癥發生例數/患者總例數×100%，結石殘留率=存在結石殘留患者例數/患者總例數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。兩組計量資料比較用t檢驗，用±s表示，計數資料用χ2檢驗，用n 或%表示，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標情況兩組患者術中均未出現輸血情況。觀察組術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后指標情況觀察組術后的疼痛緩解時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況與結石殘留情況觀察組并發癥發生率為6.7%，結石殘留率為8.9%，兩者均低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者術中指標對比（±s）

表1 兩組患者術中指標對比（±s）

組別 術中出血量（ml） 手術時間（min）觀察組 125±35 272.0±59.5對照組 197±36 215.0±35.2 t 2.169 2.235 P 0.041 0.035

表2 兩組患者術后指標對比（h，±s）

表2 兩組患者術后指標對比（h，±s）

組別 術后疼痛緩解時間 術后排氣時間 住院時間觀察組 3.1±1.2 24.3±8.7 13.0±2.6對照組 5.2±1.2 45.4±14.6 17.7±2.7 t 2.156 2.407 2.285 P 0.042 0.021 0.033

表3 兩組患者并發癥和結石殘留情況[n（%）]

3 討論

肝內外膽管結石作為一種常見病，因肝內膽管結石解剖位置位于左側較多，大量慢性并發癥會由此產生，嚴重影響手術效果[6]。肝內外膽管結石病情復雜，發展迅速，治療難度較大。目前臨床治療上仍以手術為主，對部分伴有肝內膽道感染、肝臟萎縮甚至癌變傾向的手術方式為膽囊切除術、左半肝切除術、T 形管引流術并膽總管切開探查[7]。隨著社會經濟的發展以及手術水平的提高，肝內外膽管結石的治療效果得到改善，左肝蒂阻斷行左半肝微創手術在臨床上應用更為廣泛，因此本研究回顧性分析肝內外膽管結石患者進行左肝蒂阻斷行左半肝微創手術以及傳統開腹手術的療效，為臨床提供參考依據。

左肝蒂阻斷行左半肝微創手術用于治療肝內膽管結石有較大難度，解剖第一肝門以及處理左肝動脈和肝門靜脈問題需要受到重視，數據表明患有左肝外葉結石患者的門靜脈左支以及肝左動脈容易受到損傷，因此進行手術時應留意將組織邊緣保留，防止造成肝左后上緣損傷，切除肝臟后，使用切割吻合器將肝實質和主要血管離斷，不需要結扎肝門靜脈以及肝左動脈。本研究主張較早的結扎門靜脈左支以及肝左動脈這一手術方式體現了規律性的切除原則，阻礙了血流入肝，從而使手術中出血量減少。對于左三角韌帶和第二肝門、肝左靜脈的處理，在進行左三角韌帶的切斷處理時，所有手術操作需要靠近肝上緣進行。肝左靜脈的位置較為復雜，其處理是手術的關鍵步驟，也是難點。因此，手術時應盡量靠近肝緣離斷左三角韌帶的位置，在進行解剖的位置處于游離狀態時，一定程度上分離肝實質。本研究發現，左肝蒂阻斷行左半肝微創手術中肝實質離斷的關鍵點不應該放在出血量上，更應該著重于是否做到真正的規則性切除。由于左肝內膽管結石多靠近命脈位置，術者擔心手術中的意外情況會造成下腔靜脈或肝左靜脈的損傷從而不敢太靠近左肝內葉背后方的方向分離，最終導致結石殘留以及淤血[9，10]。因此，為減少發生此類情況，應著重加強第二肝門在切肝前夾閉的意義。在處理左肝斷面時，應找到左肝膽管口。常規使用膽道鏡探查有無結石殘留或膽管狹窄[11]。進行手術時指導醫師應集中注意力并與協助護士配合協調，從而促進手術成功。

綜上所述，左肝蒂阻斷行左半肝微創手術安全性好，術中出血量小，患者能較快地恢復健康，并發癥發生率低且結石殘留少，雖手術時間長，但治療肝內外膽管結石療效較好，值得臨床應用。