靜脈藥物配置中心不合理醫囑綜合干預成效分析

吳忠杰

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是將原來分散在各個病區不潔凈的環境中配置的靜脈滴注的藥物轉變為藥學監護下在潔凈的環境中集中配置、檢查、分發的管理模式[1]。PIVAS 為藥師搭建了參與臨床用藥、發揮藥學專業特長的有效平臺，藥師審查醫囑，可以減少用藥錯誤，嚴格用藥配伍，為臨床提供更為安全、有效的靜脈用藥集中配置服務。我院于2014年4月成立靜脈藥物配置中心，藥師就醫囑審查不合理用藥問題積極與臨床醫師溝通。然而配液服務開展近4年，新開具醫囑用藥不合理率仍高達1%左右。為此，PIVAS 于2018年1月開始對不合理醫囑采取一系列綜合干預措施。作者對措施實施前后1年的不合理醫囑進行歸納分類和對比分析，評價干預措施的實施效果，為提高靜脈藥物合理應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 資料來源調取我院PIVAS 軟件系統2017年1～12月（措施實施前）記錄的新開立醫囑39 045 組，并調取2018年1～12月（措施實施后）新開立醫囑39 258 組，兩組樣本醫囑數量比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預依據主要依據藥品法定說明書和《中國藥典》（2015年版），同時參考《新編藥物學》（第17 版） 、《注射藥物應用手冊》、《459 種中西藥注射劑配伍變化及臨床應用檢索表》及臨床用藥決策軟件，審查醫囑用藥的合理性，按照配伍不合理、給藥劑量不當、溶媒選擇不當、溶媒用量不當等對不合理醫囑進行歸納分類。

1.3 綜合干預措施PIVAS 成立靜脈藥物合理應用質控小組，由主任擔任組長，藥師組組長擔任副組長，其他成員由具有審方資格的藥師組成，同時聯合醫務科和信息科及各臨床科室，采取以下措施對不合理醫囑進行干預。

事前準備：①收集本院靜脈滴注藥物的法定說明書，按系統分類裝訂，歸納用法用量和注意事項，建立《PIVAS 藥物使用手冊》，審方藥師以該手冊作為醫囑審查的依據。②對PIVAS 常見不合理用藥問題進行總結，制定出有針對性的《科室用藥建議》并向臨床科室發放。

事中干預：①改善溝通方式，審方藥師發現不合理醫囑時，及時與臨床溝通，先認真聽取責任醫師或護士的意見，然后再提出自己的修改建議及依據。②對無理由超說明書用藥的醫囑，如責任醫師仍堅持使用，處理措施由以往的打包處理更改為醫囑不予接收。

事后鞏固：①每月開展內部合理用藥培訓，宣教藥品最新研究進展及新進藥品信息，修訂使用手冊及建議表，更新審方藥師的知識儲備庫。②每季度匯總分析不合理醫囑，總結有效的干預措施；對比上季度審查結果，分析不合理用藥問題重復出現的原因；將不合理用藥排名前三的科室及分析結果上報至醫務科。③定期維護PIVAS 合理用藥監測系統，及時更新新入藥品或價格調整藥品的用法用量信息，提高審方系統的自動攔截效率和質量。④建立PIVAS-臨床科室合理用藥微信群，解答醫護人員用藥疑問，推送合理用藥宣教知識。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0 進行統計學分析，計數資料使用卡方檢驗，卡方檢驗顯著性水平設定為0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對比PIVAS 實施靜脈用藥不合理用藥綜合干預措施前后的數據，醫囑不合理率由0.919%降到了0.611%，干預效果顯著（P＜0.05）。其中，配伍不合理醫囑由干預措施實施前的19 例（0.049%）降至實施后的8 例（0.020%），給藥劑量不當醫囑由實施前的36 例（0.093%）降至實施后的11 例（0.027%），溶媒用量不當醫囑由實施前的139 例（0.356%）降至實施后的92 例（0.234%），給藥方法不當醫囑由干預前的12 例（0.030%）降至實施后的2 例（0.005%），上述用藥不合理醫囑干預效果顯著，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。溶媒選擇不當醫囑由實施前的110 例（0.281%）降至實施后的87例（0.222%），干預效果不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 綜合干預措施實施前后不合理醫囑對比

3 討論

靜脈藥物配伍不合理，有可能出現物理、化學或藥理方面的變化，產生沉淀變色或乳析等現象，或者是變化不易發現，但實際藥物活性已降低。例如，醫囑開具維生素C+胰島素，維生素C 在人體內經脫氫反應后產生可逆的氧化還原系統，可使胰島失效，導致患者血糖升高[2]。給藥劑量大小與藥物作用強度及不良反應相關，給藥劑量過低，難以達到有效血藥濃度而降低療效，給藥劑量過高，則可能導致不良反應增加或中毒[3]，因此，應依據藥品說明書開具適宜的藥物劑量，不宜過大或過小。由表1可知，與干預前相比，藥物配伍不合理和給藥劑量不當通常能得到臨床的重視，干預效果顯著（P＜0.05）。

溶媒種類和用量不當是目前PIVAS 占比最高的兩類不合理用藥，也是醫囑干預的重點。溶媒種類選擇應基于藥物的理化性質及溶媒的特點，否則會出現變色、可見異物或產生化學反應，影響治療效果，甚至可致藥源性疾病。例如奧美拉唑為弱堿性藥物，溶液穩定性受pH 影響較大，在酸性溶媒中化學結構易產生變化，出現聚合反應和變色現象，故該藥品說明書要求用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，禁用其他溶劑。綜合干預措施實施后，此類不合理醫囑雖已減少，但干預效果不顯著（P＞0.05），通過與臨床溝通得知，一方面是由于醫師習慣用藥或未仔細閱讀說明書，另一方面則是因為患者健康情況不適合嚴格遵照說明書。前者一般能得到較滿意的干預結果，后者醫師往往堅持用藥，醫囑修改率較低。部分藥物由于自身穩定性、藥動學、不良反應等原因需要控制溶劑體積或藥物終濃度[4]，如青霉素及頭孢菌素類抗生素，靜脈輸液量以100～200ml為宜，溶液量過大會延長輸注時間，增加藥物降解及致敏機率，降低抗菌效果。本研究中溶媒用量不當類醫囑構成比由措施實施前的0.356%下降為實施后的0.234%，干預效果顯著（P＜0.05）。

給藥方法不當，可改變藥物的吸收、分布、代謝或消除，甚至改變藥物的性質[5]，導致藥效降低，不良反應發生率增加。例如前列地爾注射液說明書給藥方法為緩慢靜注或小壺緩慢滴注，而本院醫囑用藥方法通常為靜脈滴注。前列地爾注射液為脂肪乳水針注射劑，憑借脂微球外殼的屏障保護作用，可使藥物對血管的刺激和炎性反應明顯減少[6]。靜脈滴注給藥時間相對延長，受光線、溫度及離子等因素影響，前列腺素E1 可能滲漏至脂微球載體外，刺激血管導致靜脈炎及接觸部位紅腫疼痛。因此，建議臨床嚴格按照說明書推薦方式給藥。綜合干預措施實施后，此類不合理用藥醫囑大幅減少。其他類錯誤如醫囑開立錯誤，只開主藥未加溶媒；藥品劑量或規格錄入錯誤，如多索茶堿常規用量為0.2g，誤錄為2g。通常是醫護人員長時間工作，疲勞導致，經干預后均能得到改善。

綜上所述，我院PIVAS 合理用藥綜合干預措施實施后，醫囑干預模式由逐個干預轉變為綜合干預與逐個干預相結合，干預質量明顯提高，不合理醫囑數量下降顯著。在此模式下，PIVAS 藥師與臨床醫師探討合理用藥，建立了良好的互動關系，醫師規范用藥的意識逐漸增強，藥師也可以充分發揮自身特長，綜合提出合理用藥建議，最大限度的規避不合理用藥現象和減少藥品不良反應的發生，提高靜脈藥物臨床應用的的安全性和有效性，更好地體現以患者為中心的藥學服務價值。