Viatorr支架與覆膜支架聯合裸支架在TIPS治療門靜脈高壓癥中的療效對比

鮑應軍， 顧俊鵬， 張海瀟， 朱帝文， 任偉新

（新疆醫科大學第一附屬醫院介入放射中心，新疆 烏魯木齊 830054）

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS) 是目前治療門靜脈高壓相關并發癥的有效微創手段［1］。TIPS術后分流道功能障礙是影響預后的重要因素［2］。覆膜支架的出現及其與裸支架的聯合應用大大提高了分流道通暢率，但在隨訪中仍出現聯合支架結合處“成角”導致再狹窄的問題［3］。 Viatorr支架的應用避免這一難題。本研究對使用Viatorr支架與覆膜支架聯合裸支架開展TIPS治療門靜脈高壓癥的病例進行對比分析，探究Viatorr支架與覆膜支架聯合裸支架對TIPS術后分流道通暢率及肝性腦病發病率的影響，為臨床提供參考。

材料與方法

一、臨床資料

納入2014年5月至2017年9月，本中心因肝硬化門靜脈高壓接受TIPS手術治療的病人125例。男84例，女41例。年齡18～81歲。使用Viatorr支架(Viatorr支架組)46例，男31例，女15例。肝功能 Child-Pugh分級，A級 29例，B級 15例，C級 2例。使用覆膜支架聯合裸支架79例(覆膜支架聯合裸支架組)，男53例，女26例。肝功能Child-Pugh分級，A級54例，B級20例，C級5例。兩組年齡(P=0.355)、性別(P=0.287)、肝功能 Child-Pugh 分級(P=0.730)比較，差異均無統計學意義(見表1)。

表1 臨床資料（n）

二、方法

(一)術前準備

術前血常規、生化全項、凝血時間等實驗室常規檢查。腹部CTA檢查進一步明確門靜脈及肝靜脈情況。對于重度貧血的病人，給予輸血等治療，使血紅蛋白≥70 g/L。

(二)手術方法

術中常規行右側股動脈及右側頸內靜脈穿刺，將導管置于腸系膜上動脈，行間接門靜脈造影，明確門靜脈主干及分支位置。經右側頸內靜脈置入RUPS-100系統，并選擇性插管至肝靜脈，造影明確肝靜脈開口情況。根據肝靜脈及門靜脈位置關系，穿刺針經肝靜脈進入門靜脈。穿刺成功后，置入導管及導絲于脾靜脈端行門靜脈造影，顯示曲張血管及門靜脈通暢情況。使用Cobra導管超選擇至曲張的胃冠狀靜脈并栓塞。栓塞后測量門靜脈壓力。用Viatorr支架者，先用豬尾導管行門靜脈造影，以選擇支架規格。用覆膜支架聯合裸支架者，先于門靜脈端置入裸支架，再根據門靜脈穿刺點及肝靜脈開口位置選擇合適規格的覆膜支架(Fluency，8～80 mm)植入。支架置入完畢后，使用球囊(8～60 mm)行分流道內擴張術直至“束腰征”(支架置入后，在支架與門靜脈或肝靜脈的交界處，由于血管及周圍組織的限制，支架未能完全張開，呈現局部窄、兩頭寬的現象)消失。再次測定門靜脈壓力以了解手術效果。

(三)手術成功標準

在肝靜脈及門靜脈之間成功建立分流道，造影劑通過順暢，不存在“蓋帽”現象(肝靜脈或門靜脈血管壁部分或完全覆蓋在支架的兩端，阻擋分流道內血流通過)。門靜脈壓力較術前下降25%以上。

(四)術后處理

術后均予以降低血漿氨濃度、保肝治療。皮下注射低分子肝素鈉4 000 U/次，q12 h抗凝治療。低蛋白飲食。出院后口服抗凝藥，硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d，6～12 個月。

(五)隨訪

術后1、3、6個月肝功能、血常規、凝血功能檢查。行腹部大血管超聲檢查，明確分流道通暢情況。對超聲檢查提示分流道閉塞的病人，進一步行CTA或造影檢查。隨訪記錄病人性格改變、睡眠障礙、認知障礙、昏迷等肝性腦病癥狀。兩組共隨訪12個月。

結 果

兩組病人均順利行TIPS治療，手術成功率100%。Viatorr支架組和覆膜支架聯合裸支架組術前門靜脈壓力均為(40±4)cmH2O。術后兩組門靜脈平均壓力也相同，為(24±4)cmH2O。兩組門靜脈壓力變化差異無統計學意義(P＞0.05)。術后隨訪1個月時，Viatorr組出現2例肝性腦病，發病率4.3%。覆膜支架聯合裸支架組出現9例肝性腦病，發病率11.4%。兩組肝性腦病發病率差異無統計學意義(P=0.18)(見表2)。

術后隨訪12個月。Viatorr組在第11個月出現1例分流道閉塞，12個月通暢率97.8%。覆膜支架聯合裸支架組分別在術后第3個月(2例)、5個月(3例)、8個月(2例)、10個月(3例)、12個月(3例)出現分流道閉塞，共13例，12個月分流道通暢率83.5%(見圖 1)。

表2 兩組門靜脈壓力和肝性腦病

圖1 兩組通暢率比較

圖2為男性，53歲，因消化道出血行TIPS。植入 8～80 mm Fluency覆膜支架及 8～60 mm Cordis裸支架。術前門靜脈壓力38 cmH2O，術后25 cmH2O。造影顯示門靜脈分支灌注較差。圖3為男性，45歲，因消化道出血行TIPS術。植入8 mm×(20～80 mm)Viatorr支架。術前門靜脈壓力38 cmH2O，術后門靜脈壓力32 cmH2O。Viatorr支架建立分流道。造影顯示門靜脈分支灌注良好。

圖2 覆膜支架聯合裸支架建立分流道，分支灌注較差

圖3 Viatorr支架建立分流道，分支灌注良好

圖4 為男性，45歲，因消化道出血用Viatorr支架行TIPS治療。6個月后復查支架形態良好，支架通暢。圖5為男性，55歲，用Fluency覆膜支架聯合裸支架術后5個月，支架結合處成角。

圖4 Viatorr支架形態良好

圖5 覆膜支架聯合裸支架，支架成角

討 論

自 Richter［4］首次應用 TIPS，臨床治療門靜脈高壓相關并發癥已近30年，在消化道出血、頑固性胸腹水以及布-加綜合征等的治療中發揮重要作用［5］。雖然目前TIPS技術應用已很廣泛，但分流道的再狹窄以及術后肝性腦病的發生仍需繼續研究及解決［6-7］。隨著醫學工程技術的發展，TIPS使用的支架有很大進步。Viatorr支架憑借其覆膜與裸區組合的特殊結構，成為TIPS首選支架［8］。本研究用Viatorr支架的病人，其1年分流道通暢率明顯高于覆膜支架聯合裸支架組。雖然肝性腦病發病率差異無統計學意義，但在發病率絕對值上，Viatorr支架組仍占有優勢。這可能與Viatorr支架植入后對門靜脈肝臟灌注量影響較小有關［9］。覆膜支架聯合裸支架建立分流道術后造影，門靜脈分支顯影往往較差(見圖2)。Viatorr支架術后造影門靜脈分支灌注則較充分(見圖3)。有文獻報道，使用Viatorr支架1年肝性腦病發病率高達21%［10］，遠遠高于本研究。這可能與國外支架直徑較大和本研究病例較少有關。

Viatorr支架除覆膜與裸區結合的特殊結構外，較柔軟、順應性較好。本研究隨訪中，Viatorr支架可保持良好的自然曲度(見圖4)，而覆膜支架聯合裸支架由于覆膜支架順應性較差，與裸支架結合部形成“夾角”而導致分流道狹窄或閉塞(見圖5)。

對于既往使用單純覆膜支架或覆膜支架聯合裸支架發生分流道功能障礙的病人，仍可用Viatorr支架進行修復或重新開通分流道，可大大提高分流道的二次通暢率［5］。有文獻報道，對126例TIPS病人行回顧性分析。28例用Fluency支架，93例用Viatorr支架，5例用覆膜支架聯合裸支架。結果表明，不同組之間手術前、后門靜脈壓力梯度變化的差異無統計學意義［11］。 Fluency 組 6、9、12 個月的首次分流道通暢率分別為87%、81%、81%。Viatorr組6、9、12個月的首次分流道通暢率分別為 95%、93%、89%。Viatorr支架組與Fluency組肝性腦病發病率分別為4.3%、3.6%。本研究Viatorr支架組與覆膜支架聯合裸支架組在手術前、后門靜脈壓力變化上的差異無統計學意義，與文獻相符。

TIPS最終需達到降低門靜脈壓力、控制門靜脈高壓相關并發癥發生的目的［12］。不同直徑的支架對TIPS的療效也有差異［13］。文獻報道直徑10 mm的支架并不能降低分流道的再狹窄率，還可能增加肝性腦病的風險［14］。本研究均使用直徑8 mm的支架。對于既往使用覆膜支架聯合裸支架或單一覆膜支架的病人，如發生分流道障礙，建議用Viatorr支架重新開通分流道，避免前期分流道影響Viatorr支架的順應性而降低二次通暢率。文獻報道，將分流道建立在門靜脈左支，可保持更高的通暢率［15］。另外，在Viatorr支架使用過程中，尤其要注意支架規格的選擇。植入支架前需用標記導管進行造影，以便準確計算支架長度。一般以MARK環至肝靜脈開口長度加1 cm為宜。在最初應用時，偶有因長度估計過短而導致肝靜脈端再次植入裸支架的做法。

綜上所述，Viatorr支架使用于TIPS，可明顯延長分流道的近期通暢率。對于遠期的影響，需大宗病例及更長的隨訪時間來進一步明確。對于Fluency覆膜支架，可用于部分門靜脈裸露于肝臟外的病例或術中出現穿刺于肝外門靜脈的病例。兩者缺一不可。在臨床工作中，應針對不同病例作選擇，以使病人獲得最佳收益。