腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展回顧、現(xiàn)狀與展望

王 松， 俞 星， 王 平

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科，浙江 杭州 310009）

甲狀腺癌發(fā)病率逐年攀升。2018年，中國癌癥數(shù)據(jù)顯示，全國總?cè)丝诩谞钕侔┑男掳l(fā)病率位列惡性腫瘤第7，在女性人口中位列第4，而在年輕和中年(15～44 歲)人群中更是位列第 2［1］。分化型甲狀腺癌的總體預(yù)后良好、生存率高和預(yù)期壽命長等特點，使年輕病人在追求疾病根治的同時，對術(shù)后的生活質(zhì)量也有更高的要求［2］。傳統(tǒng)手術(shù)將留下5～8 cm的頸部瘢痕，給病人造成較大的心理影響［3］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，尋找隱蔽的手術(shù)入路成為甲狀腺外科醫(yī)師努力的方向［4］，腔鏡甲狀腺手術(shù)(endoscopic thyroidectomy,ET)應(yīng)運而生。1996年，Gagner等［5］首次報道經(jīng)頸部腔鏡甲狀旁腺次全切除術(shù)。 1997 年，Hüscher等［6］首次報道經(jīng)胸入路 ET。 仇明等［7］在國內(nèi)首次報道經(jīng)胸入路(頸部無瘢痕)ET。近20年來，ET經(jīng)歷了探索啟蒙期、快速發(fā)展期和繁榮期，獲得長足的發(fā)展，給病人帶來良好的頸部美容和心理微創(chuàng)效果［8］。本文回顧ET的歷史，評估現(xiàn)狀，并提出展望。

圖1 我國ET論文迅速增長

ET發(fā)展時期的命名及劃分

本文從一個全新的視角闡述國內(nèi)ET發(fā)展的趨勢。以“endoscopic thyroidectomy”為關(guān)鍵詞，搜索2000年至2018年6月美國國立圖書館數(shù)據(jù)庫(NCBI)的論文，綜合評估論文的數(shù)量和質(zhì)量，將近20年來ET的發(fā)展歷程劃分為探索啟蒙期、快速發(fā)展期和繁榮期。

NCBI的數(shù)據(jù)表明，2003年，我國的ET論文開始以較快的速度增長，我國的占比從2003年的5.3%逐漸攀升到2018年的26.5%(見圖1)。

一、探索啟蒙期

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部留下的5～8 cm手術(shù)瘢痕對病人頸部外觀有較大的影響。隨著腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用，國內(nèi)學(xué)者開始嘗試ET［7,9］。此階段為探索啟蒙期(2002～2008年)。特點是無前人經(jīng)驗可借鑒，“摸著石頭過河”。學(xué)者們探索著各自不同的腔鏡入路，總體分為經(jīng)頸部入路的腔鏡輔助甲狀腺切除(video-assisted thyroidectomy,VAT)和非頸部入路的完全腔鏡甲狀腺切除 (totally endoscopic thyroidectomy,TET)。VAT具有切口小、術(shù)野放大、易于掌握等優(yōu)勢，頸部留下約3 cm的切口(見圖2)［10］。TET將頸部瘢痕隱藏在胸部、鎖骨下和腋下等，是頸部無瘢痕的ET(scarless in the neck endoscopic thyroidectomy,SET)［11］。 ET 逐漸被病人所接受，也為后續(xù)進一步發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

圖2 VAT術(shù)式[10]

二、快速發(fā)展期

經(jīng)過前期的積累，國內(nèi)ET進入快速發(fā)展期(2009～2014年)。借鑒前人經(jīng)驗，技術(shù)不斷進步，手術(shù)適應(yīng)證逐漸拓展，手術(shù)入路趨于多元化是該時期的特點。此期，隨著腔鏡技術(shù)的進步，腔鏡入路有了較大的發(fā)展。通過器械更新?lián)Q代，VAT術(shù)式進行了改良［12］。TET在原有的經(jīng)胸入路基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為包括經(jīng)雙側(cè)腋乳(bilateral axillo-breast approach,BABA)、經(jīng)胸乳、經(jīng)全乳暈、經(jīng)腋窩、經(jīng)口腔前庭和經(jīng)耳后等一系列方式的集群［13］。經(jīng)全乳暈入路是對BABA入路、經(jīng)胸乳入路的改進。切口位于雙側(cè)乳暈邊緣，因乳暈周圍色素沉著，有不易留瘢痕的優(yōu)勢［11］(見圖 3)。 經(jīng)腋窩入路有切口隱蔽的優(yōu)勢［14］，然而由于氣管的阻擋，對側(cè)甲狀腺切除較困難。經(jīng)口腔前庭入路起步較晚，然而天然腔道所帶來的體表無瘢痕優(yōu)勢令其迅速發(fā)展［15］。機器人輔助ET可提供三維高清視野，機械臂模擬人手腕完成各種靈活精準的操作，聯(lián)合多視角鏡頭和可旋轉(zhuǎn)臂，幫助清掃頸部各區(qū)域，在頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃中具有優(yōu)勢［16］。這一時期，我國發(fā)表的ET論文日趨規(guī)范，質(zhì)量也逐漸上升。越來越多國內(nèi)學(xué)者的論文發(fā)表于包括 British Journal of Surgery、Surgery、Surgical Endoscopy和Head&Neck等在內(nèi)的權(quán)威期刊。

圖3 經(jīng)全乳暈入路ET[8]

三、繁榮期

現(xiàn)階段國內(nèi)ET正處于繁榮期(2015年至今)。“ET發(fā)展如火如荼，追求同質(zhì)化管理和并發(fā)癥發(fā)生預(yù)防”是最主要特點。截至目前，全國開展ET手術(shù)單位已超百家，國內(nèi)單中心施行機器人輔助ET超500例的單位也已有3家。賀青卿團隊回顧性分析了650例機器人輔助ET的手術(shù)效果。結(jié)果提示，機器人輔助ET安全有效，具有較好的美容效果，且在清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)過程中擁有獨特的優(yōu)勢［17］。為進一步推廣ET手術(shù)，獲得同質(zhì)化發(fā)展，2016年筆者報道了TET空間的建立與維持方法［18］。2017年展示腔鏡全乳暈入路甲狀腺腺葉切除的方法——王氏七步法［2］，對 ET 所使用的專用器械進行全面介紹［19］，并建立相應(yīng)的經(jīng)胸和經(jīng)口ET專家共識。同時，針對ET并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防、控制與管理，學(xué)者們也進行了深入的探索，并作出總結(jié)。

ET并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防

一、術(shù)中神經(jīng)保護

喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)保護是每一位甲狀腺外科醫(yī)師關(guān)注的焦點。解剖Berry韌帶時的牽拉傷，超聲刀應(yīng)用時帶來的熱損傷，RLN解剖變異等都是甲狀腺切除術(shù)中RLN損傷的高危因素。為減少ET術(shù)中RLN的損傷概 率，Xie 等［20］和 Zhang 等［21］先后 報道 將 術(shù) 中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neural monitoring,IONM)應(yīng)用于ET，并取得較好的效果。在術(shù)中RLN和喉上神經(jīng)監(jiān)測專家共識中提出，在ET常規(guī)應(yīng)用神 經(jīng) 監(jiān) 測［22-23］。

二、術(shù)中甲狀旁腺保護

甲狀旁腺功能減退會導(dǎo)致低鈣血癥，病人出現(xiàn)手腳麻木、抽搐等癥狀。甲狀旁腺保護也是外科醫(yī)師所關(guān)注的重中之重。在腔鏡放大視野下，術(shù)者能清晰辨認甲狀旁腺。然而，仍有部分甲狀旁腺隱藏于脂肪囊內(nèi)，即使有經(jīng)驗的外科醫(yī)師也有可能發(fā)生誤切。汪洋等［16］將納米炭“負顯影”技術(shù)應(yīng)用于ET。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ET和開放術(shù)式發(fā)生甲狀旁腺功能減退的概率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。

三、術(shù)后出血的預(yù)防與處理

超聲刀等能量器械移行凝閉血管，以及腔鏡放大作用對血管的清晰顯示效果，是ET術(shù)中止血的兩大基礎(chǔ)。王猛等［17］的大樣本回顧性研究顯示，經(jīng)胸ET發(fā)生出血需二次手術(shù)的概率為0.72%，與開放甲狀腺手術(shù)相比，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。作者還自主開發(fā)了 “可視分離棒”。其頭端為封閉的透明鴨嘴頭。在穿刺建腔時能有效辨別層次。在“天白地白”層次中行走，顯著降低ET術(shù)后隧道出血的概率。

四、腫瘤異位種植

甲狀腺良、惡性腫瘤均有種植的可能，一旦發(fā)生會造成病人心理和經(jīng)濟負擔(dān)。為避免ET術(shù)中腫瘤種植，筆者歸納出幾點經(jīng)驗：①使用正規(guī)的ET標本袋；②拉取標本袋時動作輕柔；③手術(shù)結(jié)束后需以滅菌用水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)。

現(xiàn)階段：機遇和挑戰(zhàn)并存

近20年的發(fā)展歷程，使ET建立多種入路和方法。在癌根治的同時隱藏了頸部瘢痕，具有較好的美容效果。基于這一優(yōu)勢，ET被越來越多的外科醫(yī)師和病人所接受。然而，各單位間水平參差不齊，目前缺少ET的系統(tǒng)化訓(xùn)練，皮瓣燙傷、腫瘤種植等并發(fā)癥也偶有發(fā)生，甚至出現(xiàn)質(zhì)疑的聲音。因此，亟須一個全國性的組織來指導(dǎo)、一個全國性的規(guī)范來約束，為后續(xù)ET的發(fā)展指明方向。為此，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會甲狀腺外科專業(yè)委員會 (Chinese Thyroid Association,CTA)、中國研究性醫(yī)院學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會及臺海甲狀腺美容手術(shù)醫(yī)師協(xié)會(CSOPES)制定了《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017 版)》［8］和《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2018 版)》［24］。此外，培訓(xùn)機構(gòu)的資質(zhì)問題，培訓(xùn)的程序以及質(zhì)量考核，培訓(xùn)合格證書發(fā)放等都是現(xiàn)階段亟需解決的問題。

展望：“多元化”與“規(guī)范化”

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué) “生物-心理-社會”概念深入人心，病人對術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來越高，外科醫(yī)師需在保證疾病根治的同時追求美容。ET的出現(xiàn)是腔鏡完善美容的大趨勢，具有市場應(yīng)用前景。伴隨著手術(shù)器械的發(fā)展、臨床研究的推進和手術(shù)技巧的提高，ET已在全國各單位開展，出現(xiàn)經(jīng)胸、經(jīng)口、經(jīng)腋窩、經(jīng)耳后等一系列入路，并根據(jù)病人的要求制定“多元化”手術(shù)入路。近來出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥提示，術(shù)者開展ET需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做到“規(guī)范化”，以ET指南或?qū)＜夜沧R為指導(dǎo)，在符合倫理的條件下開展新技術(shù)或臨床試驗。甲狀腺外科醫(yī)師在不斷探索中前行，應(yīng)用ET技術(shù)，選擇合適的手術(shù)路徑，以真正實現(xiàn)疾病根治、功能保護和美容的目標。