理性與公平視角下的醫務人員道德行為準則分析

方 杲 高 鵬 郭董董

吉林大學馬克思主義學院，長春，130012

人的本質從其現實性來說是一切社會關系的總和。人的行為直接或間接對他人和社會產生一定的影響。為了社會的和協穩定，需要對人的行為進行規范，來調適人與人、人與社會的關系。醫務人員是一個特殊的群體，他們的行為既直接關乎患者的生命健康，也是反映社會和協的一面鏡子。為了更好地促進醫患關系和協發展，在日常的醫療實踐中，醫務人員在面對復雜問題且必須做出決斷時，從理性角度考慮，他們應為自己的行為提供充足的理由，從價值角度考慮，在實現有限資源分配時，應公平考慮每一個患者的利益。

1 醫療實踐中的道德困境

1.1 醫學道德難題

在當代應用倫理學研究中，醫學倫理學越來越引起人們的關注。一方面，隨著醫學進步和醫療技術的發展，過去醫學未曾涉及的領域現在成為醫務人員施展才華的用武之地；另一方面，由于人們生活的富裕、人們健康意識的增強、醫療資源的相對匱乏、人們的信仰以及相關制度的不完善等原因，導致醫務人員有時會處于進退兩難的境地，而相應的法律法規又無明確規定。例如，一個經性傳播的HIV感染者，要求醫務人員不要將他感染HIV的情況告訴他的妻子和家人，而妻子和家人又要求醫生知曉患者的病情[1]，醫務人員面臨著兩難抉擇。如果醫務人員尊重患者的意見，不把病情告訴家屬，對女方是不公平的，作為家屬有對患者病情的知情權；如果把實情告訴患者妻子，就有可能損害家庭，男方有可能受到歧視。這種兩難抉擇的問題稱為醫學上的道德難題。

醫學道德難題是指醫務人員從不同的醫學倫理價值觀出發，對同一醫療問題合乎邏輯地得出兩種甚至兩種以上的不同或者沖突的行為方案[2]。這些難題不解決，就會影響醫學向健康方向發展，也會給社會和協發展帶來負面影響。醫學倫理學難題之所以“難”，是由于行為主體基于不同的理論根據，一方是從義務論出發，援引權利，選擇權利；另一方是從功利主義出發，援引社會后果。雙方都有一定的合理性，從而造成醫務人員要在相互沖突的要求之間做出選擇的困境。

一切事物的發展都有量變和質變兩種狀態，醫學科學技術的發展也是如此。醫學科學技術的發展推動了醫療實踐的進步，一種新藥或新醫療技術增強了醫生治愈或預防疾病的能力，當這些進展與以往相比只有程度上的區別時，還只是醫學上的量變，不足以產生道德難題。例如，延長老年人的平均壽命，降低嬰兒的死亡率，提高某種疾病的治愈率等。如果醫學技術大大增強了專業人員的力量和知識，過去不能做的事現在能夠做了,如是否保持患老年性癡呆患者或患脊柱裂或嚴重腦缺陷的新生兒的生命，或者移植器官等，倫理境遇就有了質的變化,產生了生死抉擇的難題。當面對生死抉擇難題時，醫務人員應該遵循職業道德并且極力去保存人類生命的原則,還是應該遵循功利主義原則？當“不自然”地延長的生命質量遠遠低于正常情況時，醫生應該給“植物人”保持生命，還是讓其死亡[3]，這些難題長期困擾著醫學倫理學的發展。

因此，加強醫學道德難題的研究，既為醫務人員在醫療實踐解決道德難題提供理論借鑒，也有利于推動醫學倫理學的發展。

1.2 醫務人員抉擇的價值標準

醫學倫理學不是一種技術，但有助于澄清問題，其主要目的是為醫務人員提供一種穩定的道德行為價值標準。這類價值標準對醫務人員來說很重要。因為醫務人員在醫療實踐中所做出的每項選擇和決定均需要一套賴以成立的價值觀念，并且不可避免地包含著醫務人員自己的主觀價值標準。如果醫務人員在實踐中沒有主觀價值標準，他們就會變成單純的技師或修理工。這些道德價值標準可以防止醫務人員過多地偏向于自己的主觀價值標準，并為其解決難題提供某種指導。然而設定的準則本身可能產生沖突，也會影響到醫務人員的行為。醫務人員的神圣職責需要遵循保存人類生命的原則，但這一原則并沒有告訴他們在遇到醫學難題時如何抉擇。另外，醫療實踐中經常會遇到資源相對匱乏時資源分配是否公正的難題，醫務人員如何做，才能既保證公正性的最大化，又能使資源充分合理地利用。為了克服準則的沖突和醫療資源分配不公，利于醫務人員的實際工作，他們在選擇準則時應基于兩點：一是道德判斷必須基于充足的理由，二是道德判斷要求公平地考慮每一個患者的利益。

2 道德判斷的充足理由

2.1 道德與理性的關系

馬克思指出，人的本質是社會關系的總和，即人不是孤立地生存著，而總是要生存在一定的社會中。每個人的行為都會對社會產生一定的影響或受社會影響，這些影響包括積極的影響和消極的影響。為了使社會和協有序發展，人們的各種實踐活動能夠順利進行，就需要建立相應的規范。這些規范既有硬性的法律制度，也軟性的道德規范。道德規范是指生活在某一區域的人們，為了共同的利益而逐步形成的一種具有普遍約束力的行為規范。這種行為規范作為人的一種內在性的精神文化現象,是人們的理性思維產物。它不同于外在的強制性法律規范，而是用善惡標準去進行評價，依靠社會輿論、傳統習俗、內心信念等方式來規范人們的行為，從而使弱小的個體依靠社會力量獲得安穩的生活[4]。從人的行為受道德約束的角度而言，人是一個道德動物。

人不僅是一個道德動物，而且還是理性動物。早在古希臘就有“人是理性動物”的論斷。理性乃是一種要把它的全部力量的使用規律和目標都遠遠突出到自然的本能之外的能力[5]。這說明人不同于任何其他物種之處在于其超驗本性。人們在社會交往中借助理性的指導、解釋和預測功能，制定各類規范幫助人們在實踐活動中識別、判斷、評估所從事活動的價值大小并引導人的行為向有利于社會和諧的方向發展。只有在道德的社會中，人才有可能超越自然的限制，遵從理性法則而行動。自然界中的事物只遵循自然法則，只有強者才能生存下來，而人依據理性遵循社會規則,不僅保護強者的利益，而且也保護弱者的生存權。

簡言之，道德作為一種意識形態，以“合乎理性”的方式立足現實社會，以“應然”的方式昭示未來社會并改造和提升現實社會。同時，理性是道德的內在根據，為人類的道德行為尋求存在的意義和終極價值。

2.2 理性是道德行為的內在根據

人是既有感性又有理性的復雜存在物。人們在做出某種道德判斷時，感性和理性都會起作用。醫務人員在面對特殊醫療問題時容易喚起強烈的情感，這種情感經常是一種道德嚴肅性的標志，是值得尊重的。但是情感具有自身的局限性，醫務人員單純依靠情感來做道德決定，那就太不可靠、太個體化了，當他們對問題有強烈的情感時，這一感情就會引誘他們假定，只有他們才知道治療的最佳方案，甚至弱化其他方法的功效，這會阻礙醫學道德難題的解決。因為他們的感情可能是偏見、自私以及文化條件的產物。用培根的話說，他們的情感是一種“洞穴假象”。醫療實踐中的道德判斷需要有某種更公正、更客觀的理性基礎。醫務人員要想真正克服醫學道德難題，就一定要讓自己的情感盡可能多地被已有的論證所指導。道德首要的是向理性咨詢的問題。在任何條件下，道德上正當的事都是有最充分的理由去做的事[6]。訴諸理性來進行道德判斷，就是要求醫務人員不僅要思考“應該”做什么，“應該”怎么做，更要思考“為什么應該”這樣做的充足理由。換言之，一個醫務人員在特定的醫療難題上無論持什么觀點，它都是必須具有被每一個人接受的一般的邏輯要求，他的選擇必須具有普遍性。

醫務人員在進行道德判斷的時候，在理論上一般來包括以下幾方面。①邏輯論據，即為自己的觀點提供經驗證據。②邏輯一貫性，包括避免謬誤，確保論證從一個論點順暢地達到下一個論點，直至得出合乎邏輯的結論。③對感情的某種超脫，這種超脫產生于推理形式，迫使人考慮自己和其他人所想所說的真理性與正確性。④對不同的感情、意見和思想進行分析的一般方法[7]。

以墮胎為例來分析醫務人員在進行道德判斷時所遵循的上述邏輯推斷，從一般意義上講，嬰兒的出生對于父母是最有意義和刺激性的人生體驗之一。父母身份是人生的一種體驗，有助于刺激父母對新生兒最深刻的承諾。然而，有時并非一切都如人所愿。例如，嬰兒的身體可能并沒有成熟到足以讓他們能在子宮外存活下去，或嬰兒可能有某種身體方面的缺陷或先天的疾病，或因強奸而懷孕等。人們在沒有充分的心理準備時，對于這種受到嚴重的心理傷害和痛苦的情況下，就會做出墮胎的決定。可是，醫務人員對墮胎的態度存在分歧。一些人主張墮胎，認為墮胎是正當的；一些人反對墮胎，認為墮胎是不正當的。這兩種觀點都能給出自己的理由。

反對墮胎的理由：①基于生命的尊嚴或價值，認為一切人的生命、包括尚未出生的生命都是寶貴的；②人的生命始于受孕之時；③婦女懷孕期間，對自己的身體沒有絕對權利；④婦女一旦懷孕，就有道德義務懷胎足月；⑤墮胎手術對母親的身心健康、生命和以后的生育都是危險的。

支持墮胎的理由：①婦女對于自己身體有絕對權利；②生命始于出生；③不想要的嬰兒或畸形兒不應當被帶到人世間；④現代先進的醫療技術不僅不會危急母親的健康和生命，而且是對母親的健康和生命的有力保證，同時減輕母親身心負擔等。

這兩種對立的觀點都包含合理的元素，然而二者又不能相互通約，并且每一方都存在弱點。如果單就道德原則本身而言，就會出現醫學道德上的“二律背反”，醫務人員不知道應該相信哪一方，從而制約他們的行為。醫學倫理學是一個包含著相互沖突的價值和對于價值的相互沖突的理解的理論，那些相互沖突的理解對于許多理性的和審慎的個人來說都是不可通約的。至少在一般世俗的條件下，人們無法發現一個有效的排列順序，因而無法揭示出一般的關于好處和壞處的理性等級，并由此可以表明理性的、審慎的個體應該做什么樣的選擇。在現實中，沒有絕對的道德原則，道德原則只有與實踐相結合，才能發揮應有的作用。醫務人員要在有沖突的道德原則中選擇自己的具體行為，就需要有理性思考的能力，在掌握事實的基礎上合理運用道德原則。掌握“事實”這一點說起來容易，做起來就有困難了。因為“事實”有時候很難確定，有時連專家也不能消除分歧。另外由于人們的偏見，有些人之所以相信某種觀點而反對其他觀點，不是這個觀點本身具有合理性，而是個人的情感在起作用。但“事實”不依賴人們的意志，而且負責任的理性思考始于努力發現事物的本質。

在充分地確定“事實”之后，道德原則就應該發揮作用。在通常情況下，每個人的生命都是應該得到尊重。在一般情況下，墮胎作為一種對孕婦身心有傷害的行為，它是一種罪惡，禁止墮胎這一道德原則是正確的，人們應該遵守。然而在某些特殊情境中，生命的神圣性就不是不可侵犯的。在以下3種情況下，墮胎是允許的：①在生產中，當胎兒的生命威脅到孕婦的生命，胎兒的生命就必須讓位于孕婦的生命；②懷孕這一事實嚴重違背了婦女的自主意志；③若胎兒患有嚴重的先天性殘障或疾病，孕婦就有權做出墮胎的決定，因為她有權拒絕自己不愿承受的負擔。在這3種情況下，如果墮胎作為孕婦從某種困境中解脫出來的唯一出路時，那么，它是被允許的，即使墮胎是一種惡，也只是一種小惡。因為任何一位母親或一個家庭都不應當承受她們所無法承受的負擔，這也是不道德的[8]。因此，醫務人員只有在“事實”的基礎上，遵循正確的道德原則并且能合理地運用道德原則，才能為自己的道德行為提供充足的理由。

3 道德判斷的公平性

3.1 理性與公平的關系

社會的發展和人的全面發展相互依存和相互影響。社會的和諧發展離不開人的發展，而人的生存和發展又需要社會為其提供公平的環境。公平是指人們按照一定的法律、道德、政策等社會標準，使得參與社會合作的每個人承擔著他應承擔的責任，得到他應得的利益，這是社會有序發展的重要道德品質。正義是社會制度的首要價值，它否認了一些人分享更大利益而剝奪另一些人的自由是正當的，不承認許多人享受的較大利益能綽綽有余地補償強加于少數人的犧牲。所以在一個正義的社會里，平等的公民自由是確定不移的，由正義所保障的權利決不受制于政治的交易或社會利益的權衡[9]。公平理念無論是對社會還是對公民個人都具有十分重要的價值。就社會而言，公平是每一個現代社會孜孜以求的理想和目標，因為，只有在和諧社會里，社會各方面的利益關系才能得到妥善協調，各種社會矛盾才能得到有效處理，社會的人際關系才能高度和諧，每個人的積極性和創造性才能得到充分發揮。與此同時，公平又是社會和諧的重要基礎和保障。只有實現和維護了社會的公平，和諧社會才會獲得堅實的基礎，才能實現長治久安。就個體而言，公平是新時期廣大人民群眾的強烈愿望，隨著社會主義民主法制建設的不斷發展，廣大人民群眾的民主法制意識不斷增強，對社會公平的現實要求也迅速增長。

理念是行動的先導。公平理念只是為實現真正的公平提供理論上的可能性，而在實際生活中，在人們的精神境界還有待提高，社會資源還相對匱乏的條件下，使公平在社會和個人兩層面上均能實現公共政策和個體訴求的和諧統一，就離不開制度的約束。制度是在特定社會范圍內調節人與人之間社會關系的一系列習慣、道德、法律、規章等的總和，制度化就是把相對抽象的倫理原則和要求具體化為必須遵守的行為準則和規范。

然而制度本身也有優劣之分，要想真正實現社會公平，就必須保證制度的科學性和完善性，使制度本身是良性的，而不是惡性的。這是因為，公平正義社會建設需要建構各種利益表達論證機制和容納利益表達論證的制度安排，如何建構各種表達論證機制和制度、怎樣判斷所建立的表達論證機制和制度是合理的、有效的、這種表達論證機制和制度的效果怎樣等均需要理性的人去建構、分析和評價，這些都離不開理性的支撐[10]。

3.2 公平是道德行為的價值目標

實際生活中的道德判斷，不僅要求合理，而且還要求公平。一旦我們把道德看作根據而行動時，另一個重要觀點就出現了：理性要求公平，我們應該行動以便推進相似的每一個人的利益[7]。從政治視角看，當前我國的醫藥衛生體制改革是以公平觀念為基本價值導向，以尊重和保護公民健康權益為價值目標的改革，健康權成為每個公民擁有的基本權利，這種權利不受制于任何政治交易或社會利益的平衡。從社會視角看，基本醫療衛生服務作為促進公民健康的必需品要公平地提供給所有公民，既體現了基于政府主導下的民生思想，也反映了基于公平理念下的公平觀，公民在獲得基本醫療服務時不能由于其性別、年齡、所處的社會階層等不同而有所區別[11]。從道德的觀點看，沒有特權人物，每一個人必須承認其他人的福利和我自己的一樣重要。因此，醫務人員要對其行為所影響的每一個個體的利益都給予同等的重視。

醫務人員的大部分行為都是在同患者的交往中實施和度過的。他們的道德行為會對所及人的影響或大或小，由此產生的后果必然要落實到別人的身上。對醫務人員而言，公平的要求實際上只是在與患者相處時不要武斷，并且這種要求必須具有靈活的邏輯一貫性，既能使他們的道德判斷具有某種穩定性，又能適應臨床實踐的復雜性和多樣性。因此，醫務人員要努力踐行基于理性的道德行為，而理性發出的有充足理由的命令是：對社會資源的任何分配都應當遵守某種程序，而這種程序能為醫務人員提供了一個可資借鑒的正義原則程序。①每一個人對于一種平等的基本自由之完全適當體制都擁有相同的不可剝奪的權利，而這種體制與適于所有人的同樣自由體制是相容的。②社會和經濟的不平等應該滿足兩個條件：第一，所有公職和職位應該在公平的機會平等條件下對所有人開放；第二，應該有利于社會之最不利成員的最大利益(差別原則)[12]。 這個正義原則既具有邏輯的一貫性又體現了靈活性，即使其中的差別原則也是有其充足理由。它們既可以為醫務人員的道德判斷提供指南，同時又能帶來穩定。

道德判斷不是發生于抽象觀念中，而是發生于日常生活的具體境遇中。任何理論、規則或道德原則若不能有效地應用于現實生活的境遇，則因其無用而被懷疑或被拋棄。公平原則要求醫務人員必須對具體境遇進行仔細的觀察和分析，從某些綜合性的而又合乎人性的基本原則出發。這樣，當他們在臨床實踐中遇到不同境遇需要做出道德決定時，就不致攪亂他們的思想。

當醫療資源相對匱乏時，公平原則就顯得十分重要，尤其是在生死抉擇的時候更是如此。在臨床實踐中，經常會遇到一些應急分配醫療的突發事件，由于醫療資源(醫務人員、醫療器械、血液、藥物、器官等)相對匱乏，即病人在數量上大大超過醫療資源時，在醫患之間就面臨著道德選擇的難題。從生命價值原則來看，人人平等，每個患者都有同等的機會，有獲得同等救治的資格和權利。但是，由于資源有限，必須有一部分人要被“放棄”治療。按照平均分配、需要、能力、應得等某一個原則都難以作出公平的決斷，而又不能不做出決斷。這時，醫務人員就可以在事實的基礎上，利用羅爾斯的正義原則作為依據。在需要大量醫療護理人員，而可提供服務的醫療資源又相對匱乏的狀況下，接受治療后能從事醫療服務的醫務人員應當得到最優先考慮，其次是根據病情的輕重緩急，讓病情最重的患者最先得到治療。顯然，這樣的資源分配并不能讓所有人滿意，但它有充足的理由，體現出了公平中的差等原則。所以醫務人員的這種“歧視”不是武斷的，也不會受到批評。

一個有道德責任感的醫務人員的形象是：他會公平地關愛他所面對的每一個患者的利益，在處理相關醫療難題時，他在仔細觀察患者病情的同時會聆聽理性的聲音，在深入思考并確認其有效性之后才接受某一行為準則，給出合理的治療方案。簡言之，一個有道德責任感的醫務人員應該以理性和公平作為其道德行為底線。