老年人功能性腸病的特征與診治

夏上 葉梅

隨著年齡增長，各種生理功能逐漸衰退，包括免疫、神經及代謝功能下降。盡管老年人中腸易激綜合征（Irritable Bowel Syndrome，IBS）的發病率有所下降，但消化科醫生經常遇到老年患者以消化不良及排便功能障礙為主要癥狀就診，而老年人的疾病表現及治療有其特殊性，了解老年患者腸道生理性改變及其常見疾病，有助于提高老年患者常見癥狀的診治率。

IBS是臨床多見的一種老年功能性腸病，以腹痛和腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態學和生化學異常。IBS一般通過癥狀為基礎的診斷標準進行評估，即羅馬標準。目前，在沒有任何報警癥狀，包括體重減輕及消化道出血等前提下，羅馬Ⅳ診斷標準業已被廣泛應用于IBS的診斷。

1 老年人功能性腸病特征

1.1流行病學 近年流行病學表明，老年人群IBS的發病率與中青年人群無明顯差異。老年人群IBS發病率為10%～20%，主要發生在女性，男女比例為1∶2。然而，印度研究發現，男性IBS發病率高于女性。這種相悖結論的原因尚乏滿意的闡明。

1.2病理生理學 研究表明，IBS發病與多因素相關。應當指出的是，IBS的病理生理學研究多是基于中青年人群，其發病機制是否適用于老年人群尚有待進一步研究。

目前公認的IBS病理生理變化包括胃腸動力改變、內臟高敏感性、社會心理因素、腦腸軸、感染后IBS以及胃腸道微生態改變等。

1.3老年患者特殊的臨床特征 老年患者由于具有多種疾病，使其IBS診斷較難確定。因此，老年人IBS的臨床表現通常是非特異性的。與中青年不同，老年患者排便習慣常間歇性發生，如便秘、腹瀉，或腹瀉便秘交替。此外，由于老年人疼痛感知的改變，腹部疼痛常難定位。但對于多數患者，疼痛通常局限在中下腹部，并在排便或排氣后減輕。

老齡化導致嚴重疾病的風險增大，使得老年患者IBS的管理更為復雜。老年人，尤其老年女性，通常有會陰部不適，增加了診治難度。此外，對老年IBS患者應顧及老年常見癥狀如直腸緊迫感、大便失禁及排尿障礙的影響。

2 診斷與鑒別診斷

2.1診斷 IBS診斷是排除器質性疾病，既往羅馬Ⅲ標準診斷為患者具有至少六個月表現為持續癥狀，如慢性腹痛或腹部不適，排便習慣改變等。一直以來，羅馬標準被廣泛應用于評估IBS。目前認為，對于老年人群IBS的界定標準與中青年人群無異。

在羅馬Ⅳ標準中，功能性胃腸病又被稱之為腸-腦互動異常，新的定義強調其癥狀產生與動力紊亂、內臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經系統（CNS）處理功能異常有關。在IBS的診斷標準中，羅馬Ⅳ刪去了腹部不適這一癥狀，將診斷的癥狀閾值調整為“近3個月內平均發作至少1日／周”，將“腹痛／腹部不適在排便后改善”修改為“腹痛和排便相關”。

根據羅馬Ⅳ標準，IBS患者可分為四類：腹瀉型IBS（IBS-D）、便秘型 IBS（IBS-C）、混合型 IBS（IBS-M）及未分類型IBS（IBS-U）。

2.1.1病史 應仔細詢問主要癥狀，因為這些癥狀是建立IBS診斷的關鍵。其他因素也應詢問，包括誘發因素、其他消化道或消化道外相關癥狀。此外，由于老年人發生腫瘤等疾病風險更高，應及早發現報警癥狀。由于社會心理因素在IBS的發生發展中發揮一定作用，對于潛在的心理因素也應詳細了解。所有IBS患者應詢問的病史包括腹痛或腹部不適、糞便性狀及常見消化系統其他癥狀，如腹脹、下墜感、尿急、尿失禁等。

2.1.2報警癥狀 由于老年患者發生嚴重疾病的風險較大，應密切注意報警癥狀，如便血或黑糞、貧血、體重減輕、發熱、腹部包塊及其他不能用功能性疾病來解釋的癥狀和體征。此外，家族疾病史，包括結腸癌或炎癥性腸病，也應仔細排查。年齡本身被認為是報警癥狀之一。因此，對于老年人群IBS的診斷，應全面仔細排除器質性疾病。

2.1.3心理特征 IBS患者通常有心理異常，包括焦慮、抑郁、軀體化癥狀。IBS癥狀的持續存在常與心理因素有關。此外，心理疾病可能導致IBS患者生活質量下降。因此，患者的心理特征也應仔細詢問并給予相應處理。

2.1.4體格檢查 體格檢查有助于早期發現病變。然而，IBS患者通常缺乏陽性體征。體格檢查應包括全面體檢及對于疼痛及肛周的詳細檢查。此外，由于年齡本身被認為是一個報警癥狀，老年患者需要包括內鏡檢查在內的進一步評估。因此，內鏡檢查應作為老年IBS患者的常規檢查。

2.2鑒別診斷 包括腸系膜缺血、甲狀腺功能異常、糖尿病、抑郁癥和自主神經病變等疾病均與IBS有類似癥狀。因此，IBS的診斷應注意排除這些疾病。而當某些可能提示器質性疾病的癥狀如發熱、嘔吐、夜間疼痛、便血、體重下降等新發或進行性加重時，尤應加以注意。對于老年男性患者，慢性前列腺炎也可能存在IBS的癥狀，如間歇性腹瀉、粘液便、腹痛等，應注意排除。

實驗室檢查在IBS的鑒別診斷中起重要作用。其結果異常，如貧血、白細胞增多、肝酶異常、甲狀腺功能異常、凝血功能障礙、大便常規潛血陽性等，均提示應行進一步檢查。

3 治療策略

由于IBS的發病機制為多因素綜合所致，包括運動異常、內臟感覺過敏和腸-腦互動異常等。因此，沒有單一或理想的治療本征的藥物。根據患者主要癥狀將患者分為三組，即輕、中或重度患者。有研究表明，IBS患者的臨床癥狀與病理生理密切相關。輕度IBS主要與運動異常和（或）內臟感覺過敏有關，這些癥狀可以通過藥物治療改善腸蠕動得以緩解。大多數癥狀嚴重的患者常伴有心理障礙。腸-腦調節系統功能障礙參與這類癥狀患者的疾病過程。因此，應將心理治療和行為治療納入此類患者的治療管理。

對于老年IBS患者病情的評估，基于其治療管理的需要，應根據年齡進一步細分為年輕老年人，老年人及長壽老年人。年輕老年患者的腸道情況接近中年組，因此，治療類似。相反，隨著年齡的增長，老年及長壽老年患者病情發生顯著變化，包括全身性疾病及多種口服藥物等因素均參與病情變化。此外，對于年老體衰的患者，許多藥物或干預的風險可能大于收益，因此，治療方案應個體化制定。

3.1非藥物療法 一部分患者中，尤其是輕度IBS患者，可單獨使用非藥物治療，或與藥物聯合應用，以達到最佳治療效果。

3.2醫患關系 良好的醫患關系是治療IBS的重要基礎。此外，社會心理壓力可能加重IBS癥狀，及時發現并改善潛在的壓力同樣重要。

3.3膳食調整 近年有研究表明，進食反應可能導致部分患者出現IBS的癥狀。因此，建議IBS患者少食多餐，以減少進食引起的胃腸道反應。此外，近年多項研究認為，低發酵、低聚糖、二糖、單糖和多元醇（低FODMAPs）飲食對IBS胃腸道癥狀有改善作用，但其對患者腸道微生物群的組成及代謝作用尚有待進一步研究。對于癥狀明顯患者，可考慮適當選擇低FODMAPs飲食。

膳食纖維和適當液體攝入可改善IBS癥狀，建議作為IBS患者的初始治療，增加膳食纖維（20～30 g／d）和液體攝入量。

老年人多有腸道功能紊亂，尤其對于便秘患者，應進行入廁訓練。高齡老人應進行良好的排便姿勢指導，有助于排便，如彎腰坐在馬桶上，或便秘時使用腳凳。

3.4藥物治療 老年患者用藥應綜合權衡藥物安全性及獲益。此外，年齡本身與某些嚴重機體功能衰退有關，如意識障礙、跌倒、排尿障礙及心律失常等，應個體化進行藥物劑量調整。此外，認知功能障礙是老年人的常見問題，應對藥物治療方案給予指導，以增加患者依從性。

3.4.1疼痛

1）鎮痛。對于部分患者，適當鎮痛是需要的。治療初期，對乙酰氨基酚是首選的非甾體類抗炎藥（NSAID）。由于可能的嚴重不良反應，阿片類藥物不推薦用于老年人。應注意，非甾體類抗炎藥和阿片類藥物可能引起的胃腸道副作用。

2）解痙藥。由于進食引起的結腸動力增加可能導致部分患者出現癥狀，適當應用解痙藥物可一定程度上減輕癥狀。但解痙劑也可引起一些副作用，如視力模糊、口干、疲勞及排尿不暢。這些藥物禁用于窄角型青光眼或尿潴留患者。

3）三環類抗抑郁藥（TCA）。TCA應用于IBS患者，可減輕其腹部疼痛或不適癥狀。所需劑量應低于治療抑郁癥劑量。TCA減輕疼痛的機制與其抗抑郁作用無關，而是通過減少周圍神經疼痛的敏感性而減輕疼痛感覺。

TCA更適用于中至重度IBS患者。TCA可導致便秘風險增加，對IBS-C患者應慎用。且TCA同樣具有其他抗抑郁藥的抗膽堿能副作用，對于IBS的初始治療，應給予較低劑量。對于有心血管病史及自主神經功能紊亂或認知障礙的患者，不應使用TCA。

4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。一些隨機對照試驗表明，SSRIs類藥物，如帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等也可改善IBS的癥狀。此外，這些藥物的不良反應較TCA少。然而，最近一些研究發現，不同的SSRIs類藥物可能對患者體重有所影響，在應用此類藥物時應考慮這個因素。

5）雙歧桿菌。目前，益生元是常用的胃腸道疾病治療藥物。研究表明，益生菌并不明顯改善IBS或其他功能性腸病患者的胃腸道癥狀，但可增加雙歧桿菌。益生元的種類和劑量將影響癥狀：如雙歧桿菌可有效減輕IBS患者的癥狀，如腹痛、腹脹、排便障礙等。

3.4.2便秘

1）導瀉。滲透性和刺激性瀉藥常用于治療IBSC。研究表明，大多數滲透性瀉藥有助于減少IBS-C的便秘癥狀，較少發生短期耐受。然而，乳果糖等藥物的應用同樣可能引起多種胃腸道不適，如腹脹、腹痛、腹瀉及脫水。對于高齡體弱老年患者，應謹慎使用含鎂的瀉藥，尤其注意血清肌酐的升高。

刺激性瀉藥也可改善IBS-C患者便秘癥狀，但此類藥物不良反應較明顯，包括短期耐受和依賴性。此外，一些動物研究表明，刺激性瀉藥可能對腸道神經造成損害，不建議長期使用此類藥物。

2）魯比前列酮。作為選擇性作用于局部的氯離子通道激活劑的新藥，可減輕IBS-C患者便秘癥狀。此藥可能引起一些副作用，包括惡心、腹瀉和腹部不適。因此，僅被推薦用于其他治療失敗的重癥便秘患者。而對于IBS-C老年患者的安全有效性有待進一步揭示。

3）雙歧桿菌。雙歧桿菌可用于治療IBS-C。乳酸雙歧桿菌可減輕便秘的癥狀。

3.4.3腹瀉

1）洛哌丁胺。洛哌丁胺通過結合腸神經系統特異性阿片受體而發揮作用，減少腸道蠕動，且洛哌丁胺因不具有抗膽堿能成分，可長期使用。

2）阿洛司瓊。選擇性5-HT3受體拮抗劑，被證實對嚴重腹瀉型IBS患者治療有效。阿洛司瓊可阻斷5-羥色胺受體，降低內臟痛覺和結腸蠕動。因此，阿洛司瓊可改善IBS總體癥狀，包括腹痛。使用該藥時老年人缺血性結腸炎發病率較高。因此，阿洛司瓊只推薦應用于癥狀大于6個月的IBS-D患者和對其他抗腹瀉藥物應用無效的患者。

3.5心理治療 由于IBS與心理障礙密切相關，對于中、重度IBS患者，當其他治療失敗時，或當壓力或心理因素可能導致消化道癥狀時，應推薦應用。目前，主要四類心理治療手段常用于本征，包括認知行為療法（CBT）、人際心理治療、催眠及壓力管理／放松訓練。以上這些心理治療手段，單獨使用或組合使用時可有效減輕IBS癥狀。