MGD患者老年性上瞼內翻兩種手術矯正方法效果

蘭東怡 朱佩文 閔幼蘭 孫鐵 徐曉瑋 林啟 葉蕾 袁晴 邵毅

(南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006)

瞼板腺功能障礙(MGD)是一種慢性彌漫性的導致瞼板腺分泌量和(或)質異常的疾病，會導致腺體萎縮、淚液蒸發(fā)過多和淚膜穩(wěn)定性降低從而引起蒸發(fā)性干眼，出現(xiàn)異物感、干澀、眼癢、刺痛、視力模糊等一系列眼部不適〔1〕。MGD的危險因素眾多，可以分為內部因素(包括眼部、全身及藥物因素)和外部因素(主要包括環(huán)境和飲食因素)〔2～6〕。高齡是導致MGD加劇最重要的原因之一，這也使得其成為眼科常見的老年性外眼疾病〔7〕。老年性MGD患者常出現(xiàn)上瞼內翻，是由瞼脂的導管上皮細胞過度角化引起的，治療方案以手術為主。MGD伴上瞼內翻患者常見手術方式有單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術和皮肌瓣聯(lián)合外側瞼板楔形切除術兩種，本文主要評價與比較兩種手術的療效。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2015年12月至2018年1月在南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科確診上瞼內翻的老年MGD患者30例(60眼)為研究對象，均為雙眼手術，其中男15例(30眼)，女15例(30眼)，隨機分為兩組，A組(單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術)，男8例(16眼)，女7例(14眼)，年齡(67.24±7.12)歲；B組(皮肌瓣聯(lián)合外側瞼板楔形切除術)，男7例(14眼)，女8例(16眼)，年齡(68.60±8.34)歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

1.2MGD診斷標準〔8〕MGD癥狀主要包括眼部異物感、眼干、燒灼感、眼癢、視疲勞、視力下降和流淚等，常見典型體征包括瞼緣改變、瞼板腺分泌異常和瞼板腺缺失。查體見瞼緣及開口異常、瞼板腺體缺失、瞼緣毛細血管擴張、瞼板腺分泌物量和質改變等任1種或幾種即可以診斷為MGD。

1.3納入標準與排除標準 納入標準：符合MGD診斷標準，未應用其他影響療效評估的藥物，愿意服從臨床研究方案并簽署患者知情同意書。排除標準：患有其他眼病，淚道阻塞患者，進行過角膜屈光手術患者，患全身系統(tǒng)性疾病，糖尿病、高血壓、干燥綜合征者等。

1.4手術與觀察方法

1.4.1治療方法 A組患者使用單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除進行治療，具體方法： 在手術前對手術切口進行標線，對患者進行局部麻醉后順著標線切開眼瞼皮膚，分離處理皮下組織，充分暴露眼輪匝肌，同時游離出 5～6 mm的眼輪匝肌束，剪除患者的瞼板前眼輪匝肌束及眼瞼上緣，去除多余的眼瞼皮膚，使用間斷縫合的方法對皮膚進行縫線處理。術后使用抗生素眼膏進行消炎。B組患者使用皮肌瓣聯(lián)合外側瞼板楔形切除術進行治療，具體方法：在手術前對手術切口進行標線，標線具體操作方法同A組患者，在眼輪匝肌下浸潤注射1%利多卡因加1∶200 000腎上腺素的混合液進行麻醉，沿設計線切開皮膚和眼輪匝肌，直至顯露出眶隔和膨出的眶隔脂肪，電凝止血。切除眶脂肪，注意內側和外側眶脂肪的根部需要結扎處理。之后修復眶隔膜，縮短上瞼緣，接著縫合眼瞼，切除多余皮膚和眼輪匝肌，使皮膚切口在平視無張力的情況下能自然對和。縫合切口，術后上瞼外敷油紗和小紗布，口服抗生素，第7天拆線。

1.4.2觀察指標〔9〕觀察手術前、手術后1 w、手術后1個月兩組以下指標： (1)瞼緣評分使用裂隙燈評估。0分：無下述癥狀情況；1分：瞼緣不規(guī)則；2分：血管充血；3分：腺體開口阻塞；4分：皮膚粘連，位置出現(xiàn)相對改變。(2)瞼板腺擠壓試驗：通過對下瞼中央的8個腺管開口擠壓出的瞼板腺液計分。0分：清亮；1分：混濁；2分：混濁伴有碎屑；3 分：黏稠似牙膏狀。 (3)瞼板腺分泌功能試驗：擠壓上瞼或下瞼中央的5個腺體觀察腺管開口有無瞼板腺液排出。0分：所有腺體有分泌；1分：3～4個腺體有分泌；2分：1～2個腺體有分泌；3 分：無腺體分泌。(4)瞼板腺脂質分泌情況評分。0分：清晰或微黃色；1分：奶黃色；2分：液體中有白色和(或)黃色顆粒；3分：牙膏狀。包括上下眼瞼在內，每只眼睛的總分為0～6分。(5)淚液分泌試驗(SIt)。0分：SIt>10 mm；1分：SIt 8～9 mm；2分：SIt 5～7 mm；3分：SIt<5 mm 。(6)淚膜破裂時間(BUT)。0分：BUT>10 s；1分：BUT 8～9 s；2分：BUT 5～7 s；3 分，BUT<5 s 。(7)角膜熒光素染色(CSF)：對眼球表面進行分區(qū)，分為9個區(qū)域，按熒光素染色點狀著色程度進行評分，分為0～3分。(8)癥狀及體征評分：采用眼表疾病指數(shù)量表(OSDI)進行問卷調查及裂隙燈下瞼板腺檢查。0分：眼部不適癥狀消失，瞼板腺無充血、肥厚及新生血管；1分：眼部不適癥狀較手術前明顯好轉，瞼板腺輕微形態(tài)改變；2分：眼部不適癥狀較前稍減輕，瞼板腺有形態(tài)改變；3分：眼部不適癥狀同前，瞼板腺形態(tài)改變。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術前后眼部癥狀評定情況 手術后1 w和手術前相比，A、B兩組眼部癥狀中疼痛、眼紅和流淚均明顯改善(P<0.05)，其余指標改變差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1個月，除B組干澀癥狀外，其余A、B兩組眼部癥狀均有明顯好轉(P<0.05)。與B組相比，A組手術后1個月時干澀、疼痛、異物感、灼燒感和流淚癥狀緩解情況更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組眼部癥狀的評定情況分)

與手術前比較：1)P<0.05；與A組比較：2)P<0.05，下表同

2.2兩組手術前后眼部瞼板腺相關指標的評定情況 手術前和手術后1 w，A、B兩組眼部相關指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術后1個月B組瞼脂評分較手術前A組惡化，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組其余瞼板腺相關指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組眼部相關指標的評定情況分)

2.3兩組手術前后眼部相關指標的評定情況 與手術前比較，術后1 w兩組BUT均顯著延長(P<0.05)，其余眼部相關指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術后1個月，兩組眼部相關指標均明顯改善(P<0.05)。與B組相比，A組CSF評分降低、BUT延長更為顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組眼部相關指標的評定情況分)

3 討 論

MGD尚沒有統(tǒng)一的診斷標準，診斷主要依據(jù)體征，參考癥狀和輔助檢查結果進行綜合評估〔10〕。老年性上瞼內翻表現(xiàn)為上瞼皮膚不同程度的松弛下垂,尤以上眼瞼外側為顯著,最終出現(xiàn)眼瞼下垂,引起瞼裂變形變窄。當瞼內翻達一定程度時,睫毛也倒向眼球，出現(xiàn)倒睫，倒睫摩擦角膜，嚴重者可繼發(fā)感染，導致視力下降，影響患者的正常生活〔11〕。近年來老年性MGD伴上瞼內翻發(fā)病率有升高趨勢，隨著年齡增長，患病率增加。上瞼皮膚松弛是中老年人常見的眼瞼皮膚退行性病變,主要原因有上瞼皮膚變薄、皮內彈性纖維減退、肌肉萎縮、皮下脂肪松弛等。老年性上瞼內翻危險因素主要有：(1)眼瞼松弛(水平松弛、垂直松弛或二者同時存在)；(2)眼軸長較短；(3)種族差異，有研究發(fā)現(xiàn)瞼內翻和瞼外翻在亞洲患者中更為常見〔12～14〕。其他因素有眼瞼縮肌離斷、眶隔松弛變薄、瞼板老年性退行性變等。目前，手術仍是治療上瞼內翻的首選方案，手術治療上瞼內翻已被證明有助于改善患者生活質量〔15〕。臨床治療多傾向于眼瞼輪匝肌切除術，行外側瞼板剝離和瞼縮肌復位一類的手術，此類手術對于矯正老年性瞼內翻創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥少，效果明顯。此外，有學者采用重瞼成形術矯正上瞼內翻伴上瞼皮膚松弛〔16〕，對于上瞼內翻倒睫合并老年性上瞼下垂可進行同期手術矯正〔17〕。

本研究結果發(fā)現(xiàn)對于老年性上瞼內翻MGD患者來說，單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除優(yōu)于皮肌瓣聯(lián)合外側瞼板楔形切除術。在正常受試者中，瞼板腺孔沿蓋邊緣以固定間隔設置，正好在皮膚黏膜連接處的前面。 在生物顯微鏡下，它們被特有的環(huán)形結構所包圍，反映孔口，黏膜，遠端腺泡，Riolan肌肉纖維和腺體的結締組織鞘的同心排列。這種配置在老年人的眼部結構中變得不太明顯，并且在MGD嚴重時被破壞〔18〕。MGD患者瞼板腺本身存在功能障礙或部分缺損，在切除手術過程中更易損傷〔19，20〕。B組由于切除瞼板腺，導致干澀、疼痛、畏光、異物感和流淚癥狀緩解情況相比于A組更為嚴重，淚膜穩(wěn)定性也更差。

國內有許多學者對此類手術的不同術式進行了比較。羅麗華等〔21〕比較了眼瞼輪匝肌折疊術和眼瞼皮膚輪匝肌切除術治療老年性下瞼內翻的臨床效果。結果發(fā)現(xiàn)眼瞼輪匝肌折疊術的手術效果更為理想。對于瞼內翻合并倒睫的患者，雷海珠等〔22〕采用了不同術式并觀察手術效果，如：老年性瞼內翻主要行下瞼輪匝肌增強術，得出的結論是不同類型瞼內翻倒睫應采取不同類型術式。

綜上，單純皮膚-眼輪匝肌瓣切除術的手術效果優(yōu)于皮肌瓣聯(lián)合外側瞼板楔形切除術，術后矯正效果好，長期有效率高，對于病人眼部組織損傷較小，復發(fā)率低。