不同置換方式治療老年移位型股骨頸骨折的中期療效及生存質量

范建波 崔勝宇 逸弘 朱新輝 劉巍

(南通市第一人民醫院 南通大學第二附屬醫院骨科，江蘇 南通 226001)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折類型，多并有骨質酥松，股骨頸基底部至股骨頭頸交界處的髖部為骨折好發部位。股骨頸骨折后易發生骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發癥〔1〕。手術治療是股骨頸骨折常規治療方式，目前常用的手術方式有經皮空心加壓螺釘內固定、人工髖關節置換。內固定存在松動、斷裂風險，而且易發生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發癥，術后無法早期下地行走，但其可保留股骨頭。隨著人工關節置換技術和材料的發展，髖關節置換術已經成為老年移位型股骨頸骨折的首選治療方法〔2〕。但關于選取全髖關節置換術還是人工雙極股骨頭置換術目前尚無統一標準，存在較大爭議。本研究旨在探究不同置換方式在老年移位型股骨頸骨折治療中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2009年7月至2012年7月于南通市第一人民醫院骨科手術治療的老年移位型股骨頸骨折69例患者基本情況及隨訪結果，按照置換方式不同分為全髖關節置換術組(觀察組)，人工雙極股骨頭置換術組(對照組)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入和排除標準〔3，4〕納入標準：①均符合手術適應證;②均為單側髖關節病變；③均為初次手術；④年齡65～80歲；⑤體重指數(BMI)<30 kg/m2；⑥患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。排除標準：①皮膚病者或術區皮膚條件較差；②股骨頸、股骨偏心距較短；③髖關節內收、外旋及伸直功能受限者；④罹患其他嚴重的器質性內科疾病病例⑤研究期間出現其他嚴重并發癥或意外情況者；⑥自動退出本研究者及死亡等原因失訪者。

1.3方法 術前根據影像學檢查結果選取合適的假體種類和型號，并制定合適的手術方案，手術均有同一組醫師操作完成，均采用硬膜外麻醉，側臥位，髖后側入路，逐層切開分離皮膚、皮下組織和闊肌膜張肌，將臀大肌鈍性分離，切口外旋肌群，暴露關節囊；打開關節囊于小轉子上方適當部位截骨，取出股骨頭及其余游離骨塊。對照組行人工雙極股骨頭置換術，股骨開髓，使用髓腔銼逐級試模，滿意后置入與試模匹配的股骨假體；安裝試模股骨頭，復位檢查假體位置及關節松緊程度，滿意后將關節脫位置換與股骨頭試模匹配的人工股骨頭，重新復位。觀察組患者行人工全髖關節置換術，清理髖臼，使用髖臼銼磨損至髖臼均勻滲血后試模；將試模匹配的人工髖臼以前傾15°及外翻45°植入，穩定牢固后，安裝高交聯聚乙烯內襯；之后手術步驟與對照組一致。兩組患者術畢充分沖洗術區，放置引流，逐層關閉切口；常規應用廣譜抗生素預防感染，低分子肝素預防血栓。保持患肢外展中立位，引流管術后6 h開放，術后24 h后視情況拔出，術后第2天在康復醫師的指導下開始進行功能康復訓練，并根據患者恢復情況確定下地時間。

1.4觀察指標 比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流、下床行走時間、住院時間及手術并發癥(切口感染、肺部感染、假體脫位、下肢深靜脈血栓等)，同時比較兩組患者術前、術后1年、術后3年及術后5年簡明健康調查問卷(SF-36)評分和髖關節功能Harris評分。SF-36量表評分〔5〕：主要包括生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)等8個維度，共計36條，總分為100分，評分越高，生存質量越好。Harris評分〔6〕包括疼痛、功能、活動范圍3個方面，滿分100分，分值與髖關節功能恢復情況成正比，其中Harris評分≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。Harris評分優良率=(優+良)/總人數×100%。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術情況比較 對照組術中出血量、術后引流量均明顯少于觀察組，手術時間及下床行走時間均明顯短于觀察組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2兩組不同時間段Harris評分及SF-36量表評分比較 兩組術前及術后1年Harris評分及SF-36量表評分無明顯差異(P>0.05)；而術后第3年及術后第5年，觀察組Harris評分及SF-36量表評分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3、表4。

表3 兩組不同時間Harris評分比較分)

表4 兩組不同時間SF-36評分比較分)

2.3兩組并發癥及隨訪情況比較 對照組術后發生淺表切口感染1例、墜積性肺炎1例、下肢深靜脈血栓2例；觀察組墜積性肺炎2例，淺表切口感染1例；并發癥發生率分別為9.75%、10.71%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。經抗凝、清潔換藥、預防性應用抗生素等支持對癥治療后均獲得痊愈。對照組隨訪期間出現2例股骨假體下沉，1例髖臼磨損，均行人工全髖關節置換術；觀察組出現2例假體后脫位，于麻醉下復位皮牽引固定2 w后，未再脫位。

3 討 論

股骨頸骨折是老年人好發的骨折類型之一，其常因低暴力作用于髖部而導致骨折，其中移位性骨折最為復雜和嚴重，骨折復位難度最大〔7〕。老年人好發股骨頸骨折原因可能為〔8〕：①老年人普遍骨質疏松，骨強度較低；②股骨頸上區分布有較多的滋養血管孔，該部位生物力學結構較弱；③老年人髖周肌肉群發生退變，反應相對遲鈍，不能有效的拮抗髖部有害受力。以往，空心加壓螺釘內固定是股骨頸骨折的首選治療方案，該手術要求盡早手術固定、解剖復位、保護血運等。但由于股骨頸骨折的特殊解剖結構和老年人特殊體質往往導致骨折不愈合或延期愈合，甚至發生股骨頭壞死〔9〕。

人工關節置換術治療股骨頸骨折可以從根本上解決骨折不愈合和股骨頭缺血壞死等問題，避免了內固定治療后長期臥床導致的壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿道感染等并發癥〔10〕。研究顯示〔11，12〕，人工雙極股骨頭置換術具有費用低、創傷小、術后恢復快等優點，但遠期可出現髖臼磨損等特有并發癥，假體存貨時間相對較短，存在二次翻修的可能。此外，髖關節殘余組織可能會導致術后疼痛持續存在。人工全髖關節置換術中，人工股骨頭與髖臼假體為完全匹配，且有聚乙烯墊片增加抗磨損能力和軟性固定，人工雙極股骨頭置換術的人工股骨頭與本體髖臼不完全匹配，因此可能對髖臼負重區產生不恰當的應力。本研究中對照組3例患者出現髖臼磨損或假體下沉情況，考慮為上述原因所致。但人工全髖關節置換術手術時間相對較長、創傷相對較大、費用相對較高，存在患者術后恢復較慢情況。

本研究結果表明人工雙極股骨頭置換術較人工全髖關節置換術創傷小、恢復快；人工全髖關節置換及人工雙極股骨頭置換術在術后早期均可獲得良好的關節功能，生活質量均可得到明顯改善。通過關節活動磨損，人工雙極股骨頭置換術后患者功能及生活質量在3年時可達到最為理想的狀態，但之后可能會因為關節磨損和患者本身問題導致關節功能及生活質量下降；而人工全髖關節置換術后3年時關節功能及生活質量基本維持穩定，兩者在中期療效上存在明顯差異。本研究結果表明兩種術式均可獲得滿意的假體位置。理想的假體位置是預防人工髖關節脫位的關鍵，有研究報道顯示〔13〕，髖臼假體外展角的理想范圍應在40°～50°，前傾角的理想范圍應在10°～25°，其中前傾角更為重要，該角度過大易發生前脫位，角度過小易發生后脫位。此外，人工全髖關節置換術后發生2例關節后脫位，上述兩例患者分析術后影像學發現均存在前傾角過小。

綜上所述，兩種手術各有優缺點，可分別應用于不同病情的患者。人工雙極股骨頭置換術手術創傷小、操作簡單、手術時間短、術中出血量和術后引流量少、術后恢復快，可獲得滿意早期功能和生活質量；但隨著隨訪的深入其關節功能及但其遠期功能恢復在術后3年后會逐漸下降。因此該手術適用于預期生存期限<3年或全身狀態差、傷前活動量小、難以耐受較大手術者。人工全髖關節置換術可有效避免髖臼磨損問題，創傷相對較大，近期療效與人工雙極股骨頭無明顯差異，但中期療效明顯由于后者。因此，建議若可耐受手術、活動量大、預期生存期限>3年者均可采用人工全髖關節置換術。