布拉酵母菌根除老年幽門螺桿菌感染患者臨床觀察

秦凌云 陳亞偉 于靜

(1鄭州兒童醫院消化內科，河南 鄭州 450053；2鄭州大學人民醫院消化內科)

非甾體抗炎藥物(NSAIDs)和幽門螺桿菌(H.pylori)感染是消化性潰瘍的2個獨立危險因素〔1〕，尤其是高齡(大于70歲)、長期服用NSAIDs(阿司匹林)和(或)其他抗凝藥、既往有胃十二指腸病史的老年患者，消化性潰瘍甚至消化道大出血及穿孔的風險極高，且消化道出血的風險隨著年齡的增長而增加〔2,3〕。遵循國內外指南〔2～4〕，對于這些老年患者根除H.pylori至關重要，但現有的標準三聯療法療效欠佳〔4〕且對于老年人副作用大，尋找新的治療方法尤為重要。查閱文獻后，本文選取標準三聯療法、布拉酵母菌聯合三聯療法、布拉酵母菌及荊花胃康聯合三聯療法，對比分析上述3種治療方案對于需長期服用阿司匹林等NSAIDs老年H.pylori陽性患者的臨床療效及不良反應發生情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2015年6月就診于河南省人民醫院消化內科，需長期服用阿司匹林等NSAIDs的H.pylori陽性老年患者150例，隨機分為標準三聯組(A組)、布拉酵母菌聯合三聯組(B組)、布拉酵母菌及荊花胃康聯合三聯組(C組)，每組50例。其中男62例，女88例，平均年齡(66.19±3.092)歲。A組男19例，女31例，平均年齡(66.32±2.889)歲；B組男22例，女28例，平均年齡(66.50±3.138)歲；C組男21例，女29例，平均年齡(65.74±3.250)歲。各組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準 ①治療前行C-13尿素呼氣試驗陽性(呼氣值>4)；②年齡≥65歲；③簽署知情同意書，同意長期隨訪。

1.3剔除標準 ①4 w內使用過質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護劑、鉍劑、抗菌藥物、微生態制劑藥物患者；②胃鏡下懷疑為惡性潰瘍者；③有消化道出血、胃穿孔或幽門梗阻等并發癥病史者；④合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全者；⑤對于本次治療所用藥物過敏者。

1.4治療方法 A組：雷貝拉唑鈉腸溶片(江蘇豪森藥業股份有限公司)，10 mg，2次/d+阿莫西林分散片(聯邦制藥)，1 000 mg，2次/d+克拉霉素分散片(揚子江藥業集團有限公司)，500 mg，2次/d。療程14 d。B組：布拉酵母菌散(法國百科達制藥廠)，1袋，2次/d+雷貝拉唑鈉腸溶片，10 mg，2次/d+阿莫西林分散片，1 000 mg，2次/d+克拉霉素分散片，500 mg，2次/d。C組：布拉酵母菌散，1袋，2次/d+荊花胃康膠丸(天士力制藥集團股份有限公司)，2粒，2次/d+雷貝拉唑鈉腸溶片，10 mg，2次/d+阿莫西林分散片，1 000 mg，2次/d+克拉霉素分散片，500 mg，2次/d。其中雷貝拉唑腸溶片、荊花胃康膠丸餐前0.5 h服用，阿莫西林分散片、克拉霉素分散片及布拉酵母菌散餐后即服，各組療程均為14 d。

1.5療效評價標準 H.pylori根除情況：各組均在H.pylori根治治療結束4 w后行C-13呼氣試驗，結果低于標準值(≤4)可判斷為H.pylori根除。臨床癥狀評分：在各組治療前及治療結束4 w后針對包括腹痛、腹脹、早飽、噯氣等消化不良癥狀的嚴重程度進行評分。無癥狀(0分)；輕度(1分),經提醒后患者方能記起有癥狀；中度(2分),有癥狀但不影響正常生活；重度(3分)，有癥狀主訴，且影響日常生活。臨床癥狀緩解標準：治療后癥狀程度減低1分或1分以上，或者癥狀完全消失。藥物不良反應：記錄所有患者治療期間藥物不良反應(腹瀉、腹痛、腹脹，惡心、嘔吐及味覺障礙)發生情況。

1.6統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1各組H.pylori根除率比較 A組有效28例，無效22例，有效率56%；B組有效38例，無效12例，有效率76%；C組有效40例，無效10例，有效率80%，B組、C組有效率明顯高于A組(χ2=4.456,P=0.035;χ2=6.618,P=0.01)；B組與C組有效率差異無統計學意義(χ2=0.233,P=0.629)。

2.2各組消化不良癥狀緩解情況 A組23例(46%)緩解，B組30例(60%)緩解，C組43例(76%)緩解，各組間比較差異有統計學意義(χ2=9.443，P=0.009)。

2.3各組不良反應發生情況 3組不良反應發生率差異有統計學意義(χ2=8.507,P=0.014)，見表1。

表1 各組不良反應發生率比較(n,n=50)

3 討 論

老年人因組織器官衰老、血管硬化而致心腦血管疾病發病率高；胃黏膜上皮腺體萎縮、血供減少而致胃腸道功能衰退。因此對于患心腦血管疾病需長期服用NSAIDs(阿司匹林)和(或)其他抗凝藥的老年患者，消化性潰瘍及出血甚至穿孔的風險極高，根據國內外指南，根除H.pylori可減少消化性潰瘍及出血的風險〔1～4〕。目前由于抗生素的廣泛使用，H.pylori耐藥的問題不可避免，標準三聯療法H.pylori根除率已低于標準根除率(>80%)，研究表明我國根除H.pylori抗生素耐藥率甲硝唑達60%～70%，克拉霉素達20%～38%，左氧氟沙星達30%～75%，而阿莫西林、呋喃唑酮和四環素耐藥率仍很低(1%～5%)〔5～7〕。兩種抗生素的大劑量聯合口服可導致胃腸道菌群失調，使致病菌過度繁殖并產生大量損害胃腸黏膜的毒素進而導致胃腸功能紊亂，嚴重時可致抗生素相關性腹瀉、艱難梭菌感染，甚至引起偽膜性腸炎，Tong 等〔8〕進行的包括1 671例患者的薈萃分析顯示5%～30%的患者在接受H.pylori根除治療時，會因發生藥物不良反應而中止治療使治療失敗。故而探索有效地根除H.pylori方案已然成為研究焦點。

益生菌的出現為根除H.pylori開拓了廣闊前景，大量體外研究、動物實驗及臨床試驗均顯示益生菌可通過競爭拮抗H.pylori定植、增加胃黏膜分泌型免疫球蛋白(sIg)A的分泌、增強黏膜的完整性及減少致炎因子而抑制或殺滅H.pylori〔9～12〕。第四次全國H.pylori感染處理共識報告亦指出某些微生態制劑可以減輕或消除根除H.pylori治療導致的腸道微生態失衡〔4〕。劉鵬鴻等〔13〕發表的Meta分析顯示益生菌可以提高三聯療法對H.pylori的根除率，同時降低胃腸道不良反應的發生率。但標準三聯或四聯療法中的抗生素會殺滅或削弱細菌類微生態制劑的活性，使其療效削弱甚至無效。布拉酵母菌為一種真菌類益生菌，因抗生素不能與其核蛋白體結合而具有天然耐抗生素性，因此與三聯療法聯合應用抗H.pylori感染時性質更穩定,2010年國外首次報道單獨使用布拉酵母菌對H.pylori根除率可達到13%〔14〕，可能的機制是：①體積(約10 μm)較大，是常見細菌類益生菌體積(1 μm)的10倍，該結構增大了菌體表面積，可更好地黏附病原菌，影響H.pylori在胃黏膜的定植，使之排出體外；②其連續服用3 d后在胃腸道的濃度趨于穩定，可加強上皮細胞之間緊密連接，從而降低黏膜的通透性，增強黏膜屏障的抗感染能力；③抑制絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)和核因子(NF)-κB DNA結合活性而減少促炎細胞因子白細胞介素(IL)-8和腫瘤壞死因子(TNF)-α的合成，抑制中性粒細胞趨化和脫顆粒造成的黏膜局部炎癥，從而減輕H.pylori感染的炎癥反應〔15〕。Maastricht共識意見中亦指出，布拉酵母菌輔助根除H.pylori治療，可降低藥物不良反應〔16〕。Szajewska等〔14〕匯總了包括1 307例患者的薈萃分析結果顯示布拉酵母菌聯合三聯療法根除率為80%，比三聯療法根除率(71%)高，而且能顯著降低H.pylori治療中的腹瀉。

第四次全國H.pylori感染處理共識〔4〕提出某些中藥有提高H.pylori根除率的作用，Ye等〔9〕研究提示土荊芥(荊花胃康膠丸的主要成分)在體內及體外試驗中均有殺滅H.pylori的作用，但體內試驗表明其與標準三聯療法對比差異并無統計學意義。因10 d和14 d的標準三聯方案和7 d療程相比，對H.pylori的根治率分別可以提高4%和6%〔17〕，故本研究療程制定為2 w。本研究結果提示，布拉酵母菌聯合標準三聯可以提高H.pylori根除率，減少抗生素相關性腹瀉,這與國外報道一致〔14〕；再加用荊花胃康，可以進一步提高H.pylori根除率，且患者癥狀改善方面療效顯著，尤為重要的是，其可顯著降低治療期間藥物不良反應，使得老年患者更易耐受。