阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死血管再閉塞的影響因素

蘇建 張津華 蔣超

(1鄭州市第二人民醫院，河南 鄭州 450000；2開封市中心醫院；3鄭州大學第五附屬醫院)

腦卒中已經成為中國國民第一位死亡原因〔1〕。目前，現有指南均推薦：在發病4.5 h內，靜脈注射阿替普酶溶栓是治療急性腦梗死的首選方法〔2～4〕。盡管如此，仍有部分患者雖經溶栓治療仍得不到良好預后，其中血管再閉塞是靜脈溶栓后不能獲益的主要原因之一。本研究分析阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及血管再閉塞的影響因素。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①按《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為急性缺血性腦卒中〔5〕，鄭州市第二人民醫院接受阿替普酶靜脈溶栓的患者206例；②年齡30～80歲，發病至靜脈溶栓開始溶栓時間<4.5 h，影像學資料排除顱內出血；③美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分5～26分；④患者本人或家屬簽署知情同意書并經醫院倫理委員會同意。除去溶栓后繼發出血、病情持續加重及溶栓后病情無變化者；納入患者134例，分為再閉塞組60例和無再閉塞組74例，再閉塞率為29.12%。

1.2排除標準 ①神經功能障礙非常輕微或迅速改善；②有外傷骨折或活動性出血的證據；③最近1 w內有不可壓迫部位的動脈穿刺；3個月內有頭外傷、腦梗死或顱內手術病史；既往有顱內動脈瘤、顱內出血、動靜脈畸形史；④起病時間無法確定，發病至溶栓時間可能>4.5 h；⑤血液系統疾病者；⑥使用抗凝、降纖或抗血小板聚集藥物〔國際標準化比值(INR)>1.5、部分凝血酶原時間(APTT)>40 s〕；⑦嚴重肝腎功能障礙者；⑧嚴重高血壓不能控制(收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg)；血糖<2.7 mmol/L。

1.3溶栓方法 根據體質量(按0.9 mg/kg，最大劑量90 mg)盡快給予阿替普酶靜脈注射；總量的10%于1 min內靜推，剩余劑量在1 h內使用微量泵泵入。

1.4預后評價指標與分組 溶栓后再閉塞的定義：至少符合下述條件中的1項：①臨床癥狀判斷〔6〕溶栓后出現早期神經功能改善(2 h NIHSS評分為0分或減少>5分及24 h內評分為0分或減少>6分)后，繼而于72 h內出現較溶栓前癥狀加重、頭顱CT排除腦出血、NIHSS評分較溶栓后的最低分增加5分以上。②經顱多普勒(TCD)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)顯示的腦血流灌注分級(TICI)進行評定〔7〕，血管再通定義為溶栓后責任血管TICI分級改善>2級；再閉塞定義為溶栓后責任血管TICI分級較再通后降低1級。

1.5統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件進行χ2檢驗和Fisher確切概率法比較，計量資料使用t檢驗，選擇有統計學意義的指標與溶栓后再閉塞進行Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組相關指標比較 再閉塞組與無再閉塞組年齡、性別、心房顫動、高血壓、高脂血癥、既往腦卒中、吸煙無顯著差異(P>0.05)；糖尿病病史、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間差異具有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.2溶栓后再閉塞相關因素Logistic 回歸分析 糖尿病、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間與再閉塞顯著相關(P<0.05)。見表2。

表2 溶栓后再閉塞相關因素Logistic 回歸分析

3 討 論

在我國急性腦梗死患者發病后1個月時病死率為3.3%～5.2%，3個月時病死率為9%～9.6%，1年病死率為11.4%～15.4%〔8〕。溶栓及溶栓后患者早期神經功能改善后再加重，可能原因為血管再閉塞、出血及其他少見原因；相比溶栓后出血，血管再閉塞是患者病情加重和預后不良的重要原因。

本研究中再閉塞的發生率與文獻報道的差異不大(阿替普酶靜脈溶栓血管再閉塞率為14%～34%)〔9〕；分析原因考慮有以下可能性：①阿替普酶藥物所致的促凝與抗凝機制失衡〔10〕；因為阿替普酶溶栓的過程為纖溶酶原激活和纖維蛋白原降解，使體內促抗凝系統失衡，導致血小板及凝血酶增多，引起血栓形成，出現血管再閉塞；②原位血栓形成〔11〕：溶栓后血管再通過程中血管狹窄或血管內膜破裂，導致血流動力學改變，出現渦流，進而導致栓子再次形成與聚集；③栓子崩解學說〔12，13〕：靜脈溶栓使較大的栓子溶解為小栓子，進而堵塞遠端小血管，引發新的腦梗死及新的癥狀體征；當然，再閉塞的原因不能排除心源性栓塞如房顫間斷性形成血栓或主動脈弓斑塊脫落所致的可能性。

研究表明，糖尿病病史、血糖、收縮壓、NIHSS評分、起病-溶栓時間與再閉塞密切相關，是溶栓后再閉塞的獨立危險因素〔14〕。患者既往有糖尿病、溶栓前血糖高，溶栓預后差的原因一方面與長期的高血糖本身導致的全身小血管病變有關；另一方面與較高的血糖導致繼發性組織性酸中毒、腦細胞代謝障礙，加重腦水腫和腦組織損害有關〔15〕。本研究還發現，溶栓前收縮壓高是再閉塞的影響因素；結合既往文獻〔16〕，收縮壓處于141～150 mmHg，患者預后最好，血壓過高有加重腦水腫和腦出血的風險，而血壓過低則導致腦灌注不足；因此，在靜脈溶栓治療中，合理控制血壓是預防再閉塞的一種有效方法。本研究提示靜脈溶栓治療宜早，因為血管再通帶來的獲益會隨再通時間延長而遞減且時間越長、再閉塞的可能性越大〔17〕。NIHSS評分可反映缺血性腦卒中病情嚴重程度，評分高者往往梗死面積大、并發癥多。本研究提示，對于NIHSS評分高者，應在靜脈溶栓后及時準備進行血管內介入或盡早抗凝或抗血小板聚集治療。

總之，隨著對腦血管疾病認識的提高，越來越多的急性腦梗死患者及早就診并容易接受溶栓治療，而溶栓后的再閉塞成為當前研究的熱點和難點〔18〕。基于早期神經功能改善、NIHSS評分、MRA、CTA、TCD進行血管再通與再閉塞的評估，操作簡便、花費低、可重復性強，它能在溶栓早期幫助臨床醫生篩選出靜脈溶栓療效不佳、具有進一步血管內介入治療指征的急性腦梗死患者，及時啟動血管內介入治療、抗凝或抗栓治療，以減少溶栓再閉塞的可能性。