碳青霉烯類抗菌藥物管理效果研究

趙 斌，王遠波，尹軍明，王振華

（山東省濰坊市中醫院，山東 濰坊 261041）

細菌耐藥已成為全球公共健康領域面臨的重大挑戰，也是各國政府和社會廣泛關注的世界性問題。2016年召開的“G20”杭州峰會上，細菌耐藥問題被列入主要議題，并寫入最后公報。為積極應對細菌耐藥帶來的挑戰，提高抗菌藥物管理（AMS）水平，遏制細菌耐藥發展與蔓延，我國積極探索和制訂一系列管理措施來保證抗菌藥物的合理應用。《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發〔2017〕10號文件）提出，對碳青霉烯類抗菌藥物實施嚴格管理措施。

碳青霉烯類抗菌藥物對大多數革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌具有較強的抗菌活性，對超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（Amp C）穩定，被譽為治療革蘭陰性菌感染的“最后一道防線”[1－2]。近年來，耐碳青霉烯革蘭陰性菌引起的醫院感染不斷增加[3]。美國疾病預防控制中心的監測數據顯示，49.5%的鮑曼不動桿菌、19.2%的銅綠假單胞菌和7.9%的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯耐藥[4]。世界衛生組織（WHO）2014年的《全球細菌耐藥報告》顯示，所有成員國均報告了耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem－resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP），一些國家肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的耐藥率甚至超過50%[5]。耐碳青霉烯革蘭陰性菌等多重耐藥菌的肆虐流行，已成為嚴重的公共衛生問題，也帶來了沉重的社會負擔，需要積極應對。

為使碳青霉烯類抗菌藥物能更持久地在治療革蘭陰性菌感染中發揮作用，延緩革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的增長，需要嚴格管理、合理應用碳青霉烯類抗菌藥物。依據《山東省抗菌藥物科學化管理專家共識》精神，本研究中通過回顧性分析“AMS工作模式”實行前后我院所有住院患者碳青霉烯類藥物的用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物使用強度（AUD）、限定日費用（DDC）及碳青霉烯類占全部抗菌藥物消耗金額比例（%）的變化，以評估AMS的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 藥物分類方法

藥物分類按照WHO藥物統計方法整合中心指定并定期發布的藥物解剖學、治療學及化學（ATC）分類體系標準[6]，碳青霉烯類抗菌藥物ATC編碼為J01DH，我院使用品種包括美羅培南（ATC編碼為J01DH02）、比阿培南 （J01DH05）、亞胺培南 ／西司他丁 （J01DH51）和帕尼培南 ／倍他米隆（J01DH55）。

1.2 數據來源

數據來源于濰坊市中醫院的醫院信息系統（HIS）采集的2016年1月1日至2017年12月31日住院患者碳青霉烯類抗菌藥物使用數據，包括碳青霉烯類抗菌藥物的名稱、規格、使用量、銷售金額、出院患者平均住院日、同期總出院人數等，并分為兩組。2016年1月1日至12月31日為AMS管理前組，2017年1月1日至12月31日為AMS管理后組。

1.3 方法

1.3.1 藥物利用分析方法

從藥物使用情況和經濟負擔2個維度進行分析。使用情況用DDDs[7]和AUD[8]2個指標進行衡量。DDDs可反映不同年度的用藥動態和用藥結構，其值越大，說明該藥的使用頻率越高，傾向性越大。AUD主要用于測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度和強度。DDDs＝抗菌藥物消耗量（g）／該藥的 DDD 值；AUD ＝DDDs×100／同期收治患者人天數。經濟負擔用使用金額和DDC[9]2個指標進行測算。使用金額是抗菌藥物在某個時期消耗的總金額，限定日費用代表的是藥品的總體價格水平，表示患者應用該藥的平均日費用，其值越大，說明患者的經濟負擔越重。DDC＝抗菌藥物銷售總金額（元）／該藥的DDDs值。

1.3.2 AMS 工作模式的建立

AMS強調多部門合作及小組化管理：我院抗菌藥物管理工作組、醫務處和醫院感染管理科三大職能部門分工明確，密切配合，發揮管理職能。感染科、臨床藥學科、微生物科作為三大技術支撐體系，在各自領域為促進抗菌藥物的合理應用發揮著技術支撐作用，同時依托多學科會診模式（MDT），提高了疑難復雜感染的診療水平。

制定醫院抗菌藥物使用的指南性或指導性文件：臨床科室嚴格按照文件的要求使用抗菌藥物，堅持抗微生物（菌）藥物使用策略，即適宜的藥物、適宜的劑量、適宜的療程、降階梯用藥。根據患者個體特點、病原微生物種類、感染部位，以及藥物本身的藥代動力學和藥物效應學特征，優化抗菌藥物給藥方案，包括劑量（負荷量、維持量）、給藥方法、療程等。

突出臨床藥師在藥物治療中的作用：從多個角度開展抗菌藥物相關培訓、審核處方（醫囑）、藥物治療方案（PK／PD原理）設計、用藥指導、糾正醫師和患者的用藥誤區、廣泛宣傳合理用藥理念等，促進抗菌藥物合理使用和減少醫療費用支出。

充分利用信息化手段：HIS可通過整合患者的微生物培養和藥敏數據、肝腎功能數據、藥物間的相互作用信息等，有效提高抗菌藥物決策水平。同時，實現特殊使用級抗菌藥物網絡在線審批，可反映完整的患者用藥情況及病歷資料，專家可充分掌握用藥適應證的評估依據。

落實行政和經濟獎懲：根據各專科特點，對碳青霉烯類抗菌藥物使用率、微生物送檢率等標準進行規范，將合理用藥納入科室綜合目標管理責任制考核，并由抗菌藥物管理委員會定期分析院內碳青霉烯類藥物詳細使用情況，落實考核。

1.4 統計學處理

采用 Excel 2007錄入數據，SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組 t檢驗；計數資料用率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 碳青霉烯類藥物合理使用情況

實施AMS前后，我院總抗菌藥物DDDs和AUD總體有下降趨勢，但差異無統計學意義。而碳青霉烯類藥物的DDDs和AUD呈持續下降趨勢，差異有統計學意義（P ＜0.01）。詳見表 1。

表1 AMS管理前后醫院碳青霉烯類藥物合理使用情況比較

2.2 碳青霉烯類藥物經濟負擔情況

我院實施AMS前后總抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物使用金額、DDC總體有下降趨勢，但差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表 2。

3 討論

DDDs和AUD均為判斷抗菌藥物合理使用的指標，其中DDDs較以往單純的藥品金額和消耗量更為合理，不會受藥品銷售價格、包裝劑量及各種藥物每日劑量不同的影響，可以較好地反映藥物使用頻度。而AUD相對于DDDs更有優勢，能更加精確地測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度及強度，是全世界衛生部門推薦的用以監測醫院抗菌藥物使用情況的重要指標，可更準確地反映抗菌藥物使用情況。

表2 AMS管理前后醫院碳青霉烯類藥物經濟負擔情況比較

本研究結果顯示，我院通過實施AMS，有效地促進了碳青霉烯類抗菌藥物的合理應用。實施AMS后，碳青霉烯類藥物的DDDs和AUD呈持續下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.01），且總抗菌藥物 DDDs和 AUD總體有下降趨勢。從藥物經濟負擔方面來說，總抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物使用金額、DDC總體有下降趨勢。提示我院在碳青霉烯類抗菌藥物的管理、抗菌藥物的合理使用上措施得當，效果顯著。

綜上所述，我院將在原有成果和經驗基礎上，進一步推進抗菌藥物的合理應用，完善抗菌藥物臨床使用有效措施和長效工作機制，完善AMS工作機制，加強多學科建設，不斷提高和改進我院抗菌藥物合理使用水平。