小汗腺血管瘤樣錯構瘤1例并文獻復習

王 嵐,孟憲芙,巴 偉,林碧雯,李承新

(中國人民解放軍總醫院,皮膚科,北京100853)

1 臨床資料

患者女,40歲,因“右足踝內側黑色斑塊30年,偶癢”于2018年10月15日就診于我院。30年前患者右足踝內側出現黑褐色斑塊,漸擴大,曾抓破,其上逐漸增厚、結痂。查體見右足踝內側一黑色肥厚性斑塊,其上有黑色及黃色厚痂,約1.5 cm×1 cm大小,表面色素不均勻,斑塊形狀不規則,界限清楚,基底有紅暈。

組織病理學結果示病灶組織HE染色后可見表層鱗狀上皮角化不全伴過度角化,真皮見增生擴張的血管,管腔大小不一 (圖1)；真皮層汗腺增生(圖2)；小血管增生,管腔形態不規則(圖3)；增生的汗腺周圍可見較多量增生的小血管(圖4)。

2 討論

小汗腺血管瘤樣錯構瘤(EAH)是一種罕見的良性皮膚腫瘤,組織學表現為小汗腺和毛細血管增生。1968年,Heyman首先提出小汗腺血管瘤樣錯構瘤這個名字[4],但是早在1859年Lotzbeck首次描述了兒童面頰上的一種血管瘤樣腫瘤,其特征是瘤體組織中可見明顯的血管[5]和大量的小汗腺腺體叢。

多數情況下,病灶伴有觸痛或疼痛,伴隨多汗癥。少數情況下,病變可以表現為多發,如軀干,上肢和頭部、頸部區域。英文文獻中僅報道了一例EAH伴有行走困難的病例[6],病變位于右下肢,大小約12 cm×15 cm,表面覆蓋有毛發,占右側大腿2/3面積且伴隨疼痛。Nowakowski 和Dyduch[7]報道了一例EAH病例,病變位于一名成年女性的外陰。EAH還可累及手指,造成指甲損傷[8]。依據以往的研究,EAH通常表現為單個結節或斑塊,可能出現紅色、黃色、藍色或者膚色等改變,但也可能出現多處病灶。病灶主要位于四肢,如手掌、腳底和足部,也可發生在頸部、面部、背部和大腿。疼痛、多汗癥和/或多毛癥有助于將EAH與其他血管畸形、錯構瘤和血管瘤區分開來。研究者發現,疼痛和多汗癥的相關癥狀最常見[9]。研究者對EAH伴隨的疼痛和/或觸痛機制提出了各種假設。懷孕或者青春期的荷爾蒙可能會影響腫物的快速生長和/或引發疼痛。然而,至今還沒有研究可以證實確切是哪一種激素導致。研究者認為EAH伴隨的疼痛是由于小汗腺腺體間浸潤的神經引起的[10-14]。EAH伴發的多汗癥可能是由于小汗腺的表達,有1/3的EAH患者會伴發多汗癥[15-17]。本例患者無疼痛,以偶爾瘙癢為主訴,查體未見伴發多汗癥,因此為臨床診斷帶來困難。經組織病理學檢查明確該診斷。該病例為首次以病灶區瘙癢為主訴,考慮可能跟引發疼痛的機制一致,需要進一步的研究驗證。

圖1表層鱗狀上皮角化不全圖2真皮層汗腺增生(HE圖3小血管增生,管腔形圖4增生的汗腺周圍可見較伴過度角化,真皮見增生染色×40)態不規則(HE染色多量增生的小血管(HE擴張的血管,管腔大小不×100)染色×400)

一(HE染色×100)

EAH的確切發病機制尚不清楚,但是已經提出了各種理論,如有研究者認為小汗腺及間充質成分的畸形誘導出異常的表型[15]。身體其他部位多發的EAH可能是由于發育早期出現基因突變的嵌合體導致。研究者認為這種表現與放射治療和反復創傷有關[18，19]。

小汗腺痣和出汗性血管瘤與EAH有相似的組織病理學表現,因而臨床上難以鑒別。大多數的小汗腺痣表現多汗癥,與EAH中1/3患者并發多汗癥表現相似。研究者認為出汗性血管瘤是EAH的同義詞,但是也有人注意到了兩者血管大小的不同。在EAH中,血管本質上是毛細血管,而在出汗性血管瘤中,血管主要是大血管[20-23]。與EAH相比,出汗性血管瘤是一個以血管瘤成分為主、小汗腺擴張的實體腫物[20-22]。

病理學上,EAH通常位于真皮層的中間或者深層。表現為正常的、增大的或擴張的小汗腺和薄壁血管結構的增生。研究者提出EAH的組織病理學標準為：(1)正常或擴張的小汗腺腺體增生；(2)小汗腺結構與毛細血管病灶混雜存在；(3)毛發、脂肪瘤、粘蛋白、頂漿分泌腺和/或淋巴結構混雜存在,這些結構的存在進一步支持該病為錯構瘤的觀點[9]。本例患者可見小汗腺增生,其周圍血管增生且管腔形態不規則(圖1-5)。偶爾可見毛發、脂肪瘤、黏蛋白和淋巴結構、頂漿分泌腺和骨結構浸潤其中[17,21]。病變表現為成熟的小汗腺腺體增生,數目增多,外觀正常,有導管形成和血管結構。血管以毛細血管為主,有輕度擴張。表皮一般不受影響,但有報道稱表皮可伴發角化過度、乳頭瘤狀增生的表現[7,23]。

近期,EAH中少數病例需要免疫組化分析。外分泌腺腺體分泌部分對S100、癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)和CAM5.2作用呈陽性反應。EAH中導管成分對CEA和細胞角蛋白1染色呈陽性反應,EMA呈弱陽性反應。血管成分對抗荊豆凝集素和抗因子Ⅷ抗原呈陽性反應。使用CEA、S100和細胞角蛋白進行免疫組化分析,發現正常的小汗腺腺體和EAH中的小汗腺腺體沒有明顯區別[6,10,24-25]。最近的一項研究表明EAH可能是淋巴細胞增殖[26]。研究發現EAH樣本淋巴標記物Prox-1呈陽性反應。Prox-1是淋巴管內皮細胞分化的標志物,因此在淋巴管瘤中表達。雖然Prox-1也在梭形細胞、靜脈血管瘤、網狀和卡波狀血管內皮瘤、卡波西肉瘤中表達,在皮膚血管肉瘤中呈陽性反應,但是在內臟血管肉瘤中較少表達,上皮樣血管瘤中約1/2呈陽性反應[27]。因此,認為EAH來源于淋巴細胞的說法需要進一步驗證。

活檢與組織病理學檢查的準確診斷對正確處理這些病灶很重要。典型的EAH的治療方法是手術切除。局部的和較小的病灶可以通過簡單的局部處理來治療。然而,大的或者疼痛的結節或斑塊可能需要截肢以控制癥狀[9]。現有成功應用肉毒桿菌毒素和病灶內注入硬化劑治療EAH的病例[28,29]。多汗癥和過度的神經肌肉活動是肉毒桿菌治療EAH的指征[28]。Barco等人描述了肉毒桿菌毒素能夠激活突觸前神經終末的臨時化學神經去神經功能,阻斷乙酰膽堿的釋放,降低目標橫紋肌的活性,減少肌肉張力和小汗腺的分泌。目前還無EAH惡性病變的報道[7,30]。