腹腔外疾病引起急性腹痛315例的誤診分析

王 翰，卞志群

(1.中國人民解放軍九六四醫院，吉林 長春130062；2.解放軍73047部隊 衛生排，安徽 滁州239000)

急性腹痛根據病因可將其大體分為兩類：腹腔內器官疾病、腹腔外器官以及全身性疾病。 但一些腹腔外腹痛診斷比較困難、易誤診，有報道誤診率達34.62%[1]，甚至引發患者死亡與醫療糾紛。現對2014年6月-2017年6月的315例腹痛患者進行分析，目的在于提高對腹腔外疾病導致腹痛的診斷水平。

1 臨床資料

本組腹痛仍以急性胃腸炎、急性闌尾炎、腹腔外泌尿系統結石、急性膽道疾病、消化潰瘍穿孔、急性腸梗阻較為常見，約占75%； 但仍有25%是由腹部外器官病變引起的腹痛。 其中，急性心肌梗死誤診為膽道感染2例、胃腸炎1例、腎絞痛1例、肺炎誤診為闌尾炎1例、腦出血誤診為胃腸炎1例。死亡2例，1例急性心梗誤診為膽道感染、1例急性心梗誤診為腎絞痛,見表1。

表1 急診腹痛分布表(例數)

2 討論

2.1 明確腹痛位置

急性腹痛占急診科就診人數的1/4[2]左右，所以快速明確診斷急性腹痛是由腹腔器官引起、還是由腹外器官、亦或全身性疾病所引起的尤為重要。腹部內臟器的神經主要由內臟感覺纖維沿腹腔叢傳入，由于其傳入的脊髓節段在第5、6胸節至第1、2腰節，脊神經分布在腹壁及腹膜的壁層之間，傳入到第6胸節至第1腰節脊髓節段，故傳入經該節段的髓節受刺激時就可以引起腹痛[3]。內臟感覺神經分布在腹部器官及臟層腹膜內，走向在腹神經叢與脊神經之間，內臟感覺神經和脊神經在傳入階段有感應性聯系，一旦病變刺激或者壓迫內臟感覺神經，可產生相應程度的痛覺沖動，即所謂的脊柱源性腹痛。腹腔外疾病所引起的各種腹痛中以全身性疾病，胸部病變、盆腔器官病變等，以及傳染性疾病中帶狀皰疹最容易誤診。

2.2 以急性腹痛為主癥的全身性疾病

糖尿病、農藥中毒、腹型過敏性紫癜、甲亢危象所導致的急性腹痛等較為常見。糖尿病一般不會引起腹痛，但發生酮癥酸中毒者因代謝障礙可有急性腹痛，與高糖、低鈉、低鉀、低氯、代謝性酸中毒等電解質紊亂引起胃腸功能紊亂、功能性幽門梗阻等有關[4]。甲亢患者可表現為急性腹痛，尤其在甲狀腺危象時更易出現，可能與甲狀腺激素釋放過多所引起的神經激素調控失常，內臟感覺過敏、痛閾降低，以及胃腸道平滑肌功能亢進性痙攣有關。

2.3 以急性腹痛為主癥的胸部疾病

以急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等較為常見，易被誤診為消化性潰瘍、膽道疾病、急性胰腺炎、腎絞痛等。其中AMI以50歲以上者為多。腹痛產生原因可能如下：(1)心臟和體表的痛覺傳入纖維會聚在脊髓后角第二級神經元內，體表痛覺刺激的傳入沖動一般無法激活脊髓后角的第二級神經元產生上行傳導沖動，但當來自心臟的損傷性痛覺刺激持續存在時，便對體表產生的痛覺沖動傳入產生易化作用，此時脊髓后角第二級神經元痛閾降低易于激活，此時中樞將無法判斷刺激來自心臟還是來自體表，但由于中樞更習慣于識別體表信息，便可表現為腹痛；(2)急性心肌梗死短時間內導致急性心力衰竭時，門靜脈高壓，致肝臟急性淤血腫大受肝包膜局限，胃腸道靜脈回流阻塞淤血，平滑肌痙攣，可導致急性腹痛；(3)急性心肌梗死可迅速發生心臟收縮力減弱、順應性降低、心肌收縮不協調，嚴重者可發生泵衰竭，導致兒茶酚胺及腎素-血管緊張素大量釋放，使胃腸道小血管收縮后發生胃腸道平滑肌缺血性痙攣導致腹痛；(4)傳導心臟的痛覺纖維，主要沿交感神經走行，至脊髓第1至第4胸節脊髓節段，心臟痛覺感受器主要位于心臟下壁表面，當心肌缺血、損傷時刺激痛覺感受器，引起傳入相同脊髓節段相應的體表部位疼痛； (5)支氣管肺炎、胸腔積液或胸膜炎常累及隔膜刺激膈神經，由于內臟感覺呈彌漫性，定位不準確，可表現為急性腹痛，膈神經的傳入纖維在第3至第5頸節節段進入脊髓，而肩上部的傳入纖維也在同一水平進入脊髓，故病變累及隔膜時，肩上部皮膚也會出現疼痛。

2.4 以急性腹痛為主的盆腔疾病

女性病人中以異位妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉等較為常見，不易與急性闌尾炎以及輸尿管結石等疾病相鑒別。

2.5 過敏性紫癜

該病60%-65%存在腹痛[5],且腹痛、惡心、嘔吐、便血常先于皮疹出現，易誤診。同時缺乏特異性檢查，血白細胞可升高、尿蛋白及隱血可陽性、便紅細胞及潛血可陽性、血尿淀粉酶可升高，往往誤導人認為腹痛緣于腹腔內臟器病變。內鏡下以十二指腸球部、降部、回腸末段為最常見的受累部位，其特點是充血、水腫、糜爛、表淺潰瘍等，難與消化性潰瘍、潰瘍性結腸炎、腸結核、克羅恩病、及缺血性結腸炎等鑒別[6]。然而，內鏡下受累黏膜呈紫癜樣改變，表現為過敏性紫癜特異性的類圓形新鮮出血點[7]。多表現為混合型過敏性紫癜，單純腹型過敏性紫癜較為少見，如不注意膝、踝等關節及腎功能極容易造成誤診。

2.6 腹主動脈瘤

發病率占所有動脈瘤的第一位，吸煙、創傷、高血壓、慢阻肺為其誘因[8]。當其侵蝕椎體或壓迫脊神經根時，會引起腰痛；突然的腹痛或腰背痛，是其向腹腔內或腹膜后破裂的前兆。超聲檢查、腹主動脈造影或數字減影血管造影(DSA)、CT檢查可明確診斷；CT檢查可提示否存在動脈夾層、動脈瘤與周邊臟器關系、還可甄別腹腔內其他臟器的疾病。

2.7 帶狀皰疹

90%的帶狀皰疹年齡大于50歲或患有慢性疾病及免疫缺陷[9]。誤診多發生于腹痛先于帶狀皰疹出現的患者，尤其是伴有慢性消化系疾病，如膽囊炎、膽石癥、闌尾炎等。疼痛位置始終固定，無進行性加重，疼痛區域可有皮膚感覺異常或敏感等。

2.8 鉛中毒

鉛導致血紅蛋白合成障礙引起貧血，卟啉代謝障礙引起血管痙攣致腹痛；部位多在臍周，亦可在上、下腹部。發作時煩燥不安、冷汗，無固定壓痛點與反跳痛，腸鳴音可以正常。血、尿鉛超過正常值、貧血、肝腎功異常。

2.9 誤診原因

首先，思維上先入為主，僅滿足于腹腔內臟器疾病的診斷，缺乏系統的病史采集、體格檢查；其次，理論基礎不扎實，對腹腔外疾病導致腹痛認識不足；再者，癥狀非典型，缺乏早期特異性輔助檢查。