急性ST段抬高型心肌梗死心電圖對冠脈血管的定位診斷

張紅麗，于 波

(吉林大學中日聯誼醫院 心血管內科，吉林 長春130033)

近年來，我國心血管疾病的發病率及死亡率仍呈逐年上升趨勢，心血管疾病導致的死亡仍占城鄉居民死亡原因的首位，其中冠心病在其中起著重要作用[1]。急性心肌梗死診治成為心血管內科醫生面臨的一大考驗，心肌梗死部位不同，其可能出現的并發癥及預后情況等均不同，較早了解梗死部位可盡可能預防其可能出現的不良后果，減少并發癥發生率及死亡率。心電圖是急性心肌梗死診斷的最常見、最快捷、簡單、無創的一種方法，在臨床工作中應用廣泛。本文對急性心肌梗死患者的心電圖及冠脈造影結果的相關性分析，探討心電圖對罪犯血管(梗死血管)定位的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月至2017年6月份急診行冠脈造影治療的急性心肌梗死患者，共521例，其中男性369 例，女性152例，平均年齡(60.10±11.70)歲。入選標準為：(1)符合2017年ESC指南關于急性心肌梗死診斷者[2]，(2)在心電圖(ECG)上至少兩個肢體導聯出現ST段抬高>0.1 mV或連續兩相鄰胸前導聯ST段抬高>0.2 mv者。排除標準：其他引起ST段抬高的疾病，如急性心包炎、急性肺栓塞、主動脈夾層、左室室壁瘤、早期復極、預激綜合征等[3]。

1.2 方法

1.2.1心電圖檢查 所有患者均于術前行12導聯心電圖，必要時行18導聯心電圖，ST段抬高以mv為計，以TP段(T波的終點至P波的起點)作為測量參考水平。按入院心電圖ST段抬高導聯不同分為：前間壁導聯(V1-V3)、局限前壁導聯(V3-V5、±I、±aVL)、前側壁導聯(V5-V7、aVL、I)、廣泛前壁導聯(V1-V6、±I、±aVL)、下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)、高側壁導聯(I、aVL)、右室導聯(V3R-V7R)。

1.2.2冠脈造影檢查 所有患者均入院后急診行冠脈造影檢查，采用單盲法由2位心內科經驗豐富的介入醫生共同評價。冠脈血管完全閉塞或內徑狹窄≥95%為心肌梗死。根據血管病變部位分：左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)，根據血管病變支數分單支病變、兩支病變、三支病變。

1.2.3統計方法 數據分析采用SPSS 24.0系統，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05認為兩組間存在統計學差異。

2 結果

2.1 心電圖梗死部位與冠脈造影結果統計

521例ST段抬高患者中，根據心電圖表現，下壁導聯抬高的共246例(47.21%)，廣泛前壁導聯抬高的100例(19.19%)，前間壁抬高的87例(16.70%)，局限前壁抬高的36例(6.91%)，高側壁抬高14例(2.69%)，其他導聯及多個導聯抬高者38例(7.29%)。冠脈造影結果顯示：左前降支(LAD)梗死198例(38.00%)，右冠(RCA)梗死176例(33.78%)，左回旋支43例(8.25%)，左主干(LM)4例(0.77%)，LAD+LCX 25例(4.80%)，LAD+RCA 35例(6.72%)，LCX+RCA 19例(3.65%)，三支病變3例(0.58%)，未閉塞者18例(3.45%)，見表1。

2.2 心電圖梗死部位與冠脈造影結果對比

2.2.1總體結果分析 521例心電圖示心肌梗死患者中，經冠脈造影證實有503例為心肌梗死，陽性預測值為96.55%。其中，廣泛前壁心肌梗死的100例患者中經冠脈造影檢查罪犯血管僅在前降支有80例，包含前降支在內的多支病變有10例，符合率90.00%。局限前壁心肌梗死的患者36例中冠脈造影檢查28例罪犯血管僅在前降支，包含前降支的多支病變有5例，符合率為91.67%。心電圖示前間壁梗死的87例患者經造影檢查后有58例罪犯血管僅為前降支，包含前降支在內的多支病變有17例，符合率為86.21%。246例心電示下壁心肌梗死的患者經造影檢查見155例罪犯血管僅位于右冠，包括右冠血管在內的多支病變有35例，診斷符合率為77.23%，有31例罪犯血管位于回旋支，包括回旋支在內的多支病變27例，診斷符合率為37.42%。右室導聯抬高的6例患者經冠脈造影證實罪犯血管均為右冠狀動脈，符合率為100%。

表1 心電圖梗死部位與冠脈造影結果對照(例)

未閉塞是指三支血管狹窄程度均小于95%的患者，aVR是指單純aVR導聯ST段抬高者。

2.2.2下壁導聯結果分析 心電圖前壁導聯對前降支血管閉塞的符合率較高，但下壁心肌因其供血約80%來源于右冠狀動脈，20%來源于左回旋支，更有極少數來源于前降支，導致下壁心肌梗死血管定位困難。

心電示下壁梗死聯合其他壁梗死者對右冠狀動脈梗死血管的預測與單純下壁心肌梗死無明顯差異(P=0.122>0.05)，見表2。246例下壁心肌梗死導致單支血管病變中，31例罪犯血管為單純回旋支，155例罪犯血管為單純右冠狀動脈。分析這186例患者心電圖結果，與回旋支相比，右冠狀動脈閉塞的患者多見于心電圖Ⅲ導聯抬高的幅度大于Ⅱ導聯者或I、aVL導聯ST段壓低者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 下壁心肌梗死與右冠狀動脈(例)

單純下壁指只有Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，其他導聯ST段均不抬高的患者，下壁聯合其他壁是指Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高合并其他導聯ST段抬高的患者。P小于0.05有統計學意義。

表3 單支病變的下壁心肌梗死患者前降支回旋支比較(例)

I、aVL導聯ST段下移指包含I或(且)aVL導聯下移的所有情況的患者數。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是指急性心肌缺血壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。當心肌缺血導致心電圖上出現相應區域ST段抬高時，除變異性心絞痛外，已經表明此時相應的冠狀動脈已經閉塞而導致心肌全程損傷。此類疾病快速診治可有效改善患者預后。雖然，經皮冠脈介入治療是其診治金標準[4]，但心電圖作為一種無創檢查手段，對確診急性心肌梗死如今仍是主要的診斷手段之一[5]。

冠狀動脈分為左、右冠狀動脈，左冠脈又分成前降支和回旋支，與右冠狀動脈共同組成了心臟供血的三大主支。本研究521例患者中，單支病變最常見于前降支，共198例(38.00%)，心電圖對其定位符合率較高，其次為右冠狀動脈176例(33.78%)，通過分析下壁心肌梗死患者Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高程度及有無高側壁導聯(I、aVL)ST段的壓低，也可判斷出梗死血管是否為該血管。

心電圖作為初步篩查心肌梗死的一種手段，對冠脈梗死血管的定位有較好的預測作用，對臨床醫生預判患者的病情、預后、并發癥的發生及選擇合適的治療方案起到重要作用。當然，還需要與其他檢查方法相互配合，共同實現更準確的診斷。