靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉對老年患者蘇醒質量的對比觀察

紀茗馨，馬 鶴，趙 鵬，萬蘭蘭，潘振祥

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

直腸癌好發于中老年人，手術是其主要的治療措施，但由于老年人(65-80歲)特殊的生理狀況，對手術的耐受性較差[1,2]；加之老年患者靜脈麻醉藥用量大，藥物在體內代謝慢等特點，易發生蘇醒延遲，蘇醒期躁動等不良反應[3,4]。故針對老年患者選擇恰當、高效的麻醉方法，盡可能降低對機體功能的影響，降低術后并發癥發生率至關重要。臨床上利用丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉，具有起效快，鎮痛作用明顯，蘇醒時間短，對患者認知功能影響較小等特點[5,6]，且在麻醉過程中，血流動力學較穩定[7]，可控性強[8,9]。

然而有學者指出二者聯合使用或許不是優選方法，因其對呼吸和循環系統的抑制作用，老年患者可出現呼吸暫停和血壓降低等不良反應，術后發生并發癥的風險較高[10]。近年來，對于容易調控麻醉深度和蘇醒較快的吸入麻醉藥地氟醚逐漸引起眾多學者的關注[11]，本研究選擇進行腹腔鏡直腸癌根治術的老年患者，探討在丙泊酚聯合瑞芬太尼應用的基礎上，研究地氟醚的協同作用是否能有效減少丙泊酚的用量，在提高蘇醒質量的基礎上能否減少相應的不良反應發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取符合全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術指征的老年患者82例。患者隨機接分為對照組42例，試驗組40例。P組(對照組)術中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控輸注進行麻醉維持；D組(試驗組)靶控輸注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同時復合吸入1MAC地氟醚，根據麻醉深度輸注丙泊酚。所有患者年齡均在65-80歲，ASAⅠ或Ⅱ級，患者均無心肺疾病，肝、腎功能、離子化驗均正常，術前無長期使用鎮痛藥物史，手術時間均在四個小時以內，出血量小于400毫升。

1.2 麻醉方法

兩組患者入室后常規開放右上肢靜脈通路，以10 ml·kg-1·h-1輸入生理鹽水，常規監測BP、HR、SpO2、ECG，行右側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈壓，按要求放置BIS電極片，鏈接BIS監測儀，所有電極均通過阻抗檢測，監測BIS值。

麻醉誘導：誘導藥物兩組均靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，藥物起效完全后進行氣管插管，成功后行機械通氣，氧流量維持(2 L/min)，Vt8-10 ml/kg，維持PETCO2在35-45 mmHg。P組術中使用丙泊酚(3-6 μg/ml)和瑞芬太尼(3-6 ng/ml)靶控輸注進行麻醉維持[12]，D組靶控輸注瑞芬太尼(3-6 ng/ml)并同時復合吸入1MAC地氟醚，丙泊酚的輸注速度根據BIS值進行調節，兩組術中BIS值均維持在40-50之間。術中間斷注射羅庫溴銨0.15 mg/kg，全程芬太尼間斷注射，并保持總量7-8 μg/kg。手術結束前5 min停用全部麻醉藥，同時D組調高氧流量(4 ml/min)沖洗氣道。術畢將患者轉運入PACU，待達到拔管指征后吸痰拔出氣管導管。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者手術時間、丙泊酚的用量，蘇醒時間(停藥至呼之睜眼時間)、拔管時間(停藥至拔出氣管導管時間)以及Aldrete評分≥9分的時間；根據躁動評分(5分躁動分級法)：1—平靜睡眠；2—清醒、平靜；3—易怒、易激動；4—難以安慰、無法控制的哭喊；5—無法安靜，迷惑、譫妄。(評分為4-5分的患者大多需要藥物干預)[13]記錄兩組患者蘇醒期出現躁動的情況。兩組患者術后心動過速、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差(x—±s)表示其集中和離散趨勢，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用中位數(下四分位數，上四分位數)，即M(P25,P75)表示其集中和離散趨勢，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩組患者在年齡、體重、手術時間、性別構成和ASA分級方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般情況

2.2 兩組患者蘇醒質量各指標的比較

試驗組丙泊酚的用量、蘇醒時間、拔管時間以及Aldrete評分≥9分的時間均小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量和指標的比較

2.3 兩組患者躁動評分比較

D組患者躁動評分為3分及以上的有6例，占D組人數15%，P組3分及以上的5例，占P組人數11.9%。兩組間躁動評分無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者躁動評分比較[n(%)]

2.4 兩組患者蘇醒期不良反應發生率比較

蘇醒期兩組患者心動過速、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者蘇醒期不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

結直腸癌是常見的消化道腫瘤，居中國惡性腫瘤發病率第五位，死亡率高達12.3/10萬[14]。近年來，結直腸癌在我國發病率有明顯增高的趨勢，其中直腸癌占結直腸癌比例超過40%。手術是直腸癌主要的治療方法，安全有效的麻醉藥物和方式可以為手術治療提供良好的機體耐受基礎，增加手術成功率，減少術后的并發癥。目前對直腸癌手術中麻醉藥物的優選已有較多報道[15]，而對于老年人這一特殊人群麻醉方式和藥物的選擇更是眾多學者關注的重點。因其生理儲備能力下降，且常合并中樞神經系統、循環系統等器官退行性病變，麻醉藥物作用時間可能延長，加之老年患者肝腎功能逐漸減弱，使藥物清除的速率也有所下降[14,16]。在麻醉刺激和手術創傷下，可能會加重各器官功能障礙和增加術后不良反應的發生率。

本研究82名患者的麻醉資料顯示：復合吸入地氟醚組的患者(D組)中丙泊酚的用量、蘇醒時間、拔管時間以及Aldrete評分≥9分的時間均小于單純丙泊酚聯合瑞芬太尼的患者，差異有統計學意義，從臨床實踐中證實了三種藥物藥理作用的相互補償作用。而兩組間躁動評分和蘇醒期監測到的兩組患者心動過速、惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應發生率差異均無統計學意義，與王勝春等人的觀察一致[17]，說明地氟醚復合丙泊酚和瑞芬太尼的使用在老年人麻醉中的應用具有較好的安全性。

瑞芬太尼屬阿片類鎮痛藥，麻醉藥效較強且起效快，停藥后作用消失迅速，對患者肝腎功能影響較小[18，19]。丙泊酚藥效和恢復速度類似于瑞芬太尼，有良好的鎮靜、催眠和遺忘作用，且并發癥較少，已作為一些手術的優選麻醉藥[20]。將地氟醚、瑞芬太尼和丙泊酚聯合用藥，對麻醉誘導及循環系統的穩定起到較好的控制。地氟醚的協同作用，可明顯減少丙泊酚用量，緩解對呼吸和循環系統的抑制，而丙泊酚具有良好的止吐效果，可降低由瑞芬太尼引起的惡心嘔吐等蘇醒期不良反應的發生率，利于患者術后恢復[9]。地氟醚的血/氣分配系數僅為0.45，整個手術過程中麻醉誘導和蘇醒過程較迅速，便于麻醉師精確控制藥物的肺泡濃度,根據需要調節麻醉深度，為手術成功進行和減少并發癥建立了堅實的基礎條件。另一方面，因其“洗脫” 速度較快且在體內幾乎不產生代謝產物，對機體和循環系統影響較小[21]，不僅縮短了麻醉患者的蘇醒時間，減少器官的損害[14,22]，同時減少對患者認知功能的損害[18,23-24]，有研究證實[13]，術中使用麻醉藥物地氟醚，患者術后的認知功能損傷較小，恢復較快，心動過速、惡心、嘔吐等不良反應發生較少。而瑞芬太尼又可以拮抗由吸入地氟醚產生的呼吸道刺激作用[25]，減少患者發生呼吸抑制和躁動的可能性。因此，三種藥物聯合使用取長補短，能顯著減少前兩種藥物的用量，提高患者的蘇醒質量，針對老年人可達到理想的麻醉效果。