不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部和輸卵管間質部妊娠的價值分析

李媛媛，陳 靜

(成都大學附屬醫院 超聲科，四川 成都610000)

輸卵管間質部妊娠為臨床少見異位妊娠類型，其發病率較低，但癥狀出現晚，潛在風險大，極易出現致命性腹腔內大出血，在短時間內造成低血容量性休克癥狀，增加患者死亡風險[1]，且其與子宮角部妊娠早期臨床表現相似，多有停經史、腹痛史，伴不規則陰道流血，但兩者臨床處理方式及妊娠結局存在較大差異[2]，因此對其早期診斷尤為重要。彩色多普勒超聲是常用婦產科檢查手段，禁忌證少，適應癥廣，可清晰顯示盆腔及內器官全貌，常用篩查途徑包括經腹部與經陰道腔內超聲檢查等，但部分女性因腹壁較厚，導致經腹部超聲圖像伴遠場衰減，清晰度欠佳，或因膀胱充盈不足、腸脹氣等因素導致微小病灶顯示欠佳，圖像分辨率差[3]。相對而言，經陰道超聲探頭頻率較腹部高，且探頭距靶區近，可免受膀胱充盈、腹壁厚度及腸道氣體的影響，可更好顯示子宮、卵巢、盆腔細胞結構，對后位子宮、卵巢內小占位較經腹部超聲更清晰。但有學者表示，經陰道超聲有效顯示深度僅在12 cm內，對遠場顯示欠佳，無法顯示較大盆腔占位全貌，需結合經腹部超聲進行篩查，且不適宜于未婚、陰道感染及陰道畸形者[4]。基于此，為探討不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部和輸卵管間質部妊娠的臨床價值，現對醫院收治的120例患者的臨床資料展開了回顧性分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料收集2015年4月-2017年5月醫院收治的120例經手術證實為子宮角部或輸卵管間質部妊娠患者的臨床資料。所有患者均經手術病理證實為子宮角部妊娠或輸卵管間質部妊娠；年齡≥20歲；臨床表現為停經、不規則陰道流血，伴不同程度腹痛、墜脹感；實驗室檢查β人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平升高，尿妊娠試驗呈陽性或弱陽性；停經6-12周；入院后均完成經腹部、經陰道彩色多普勒超聲檢查；病例資料完整。其中子宮角部妊娠68例，輸卵管間質部妊娠52例。輸卵管間質部妊娠患者年齡21-38歲，平均(28.6±5.1)歲；其中初次妊娠22例，有人工流產史24例，剖宮產手術史16例；初次就診停經時間34-84 d，平均(62.5±10.1)d；伴下腹痛40例，陰道不規則流血46例。子宮角部妊娠患者年齡20-39歲，平均(29.1±4.9)歲；其中初次妊娠24例，有人工流產史27例，剖宮產手術史17例；初次就診停經時間34-86 d，平均(62.9±10.4)d；伴下腹痛46例，陰道不規則流血51例。所有子宮角部妊娠均經宮腔鏡下人工流產術或腹腔鏡、開腹手術證實；輸卵管間質部妊娠均經部分輸卵管切除術證實。

1.2方法所有患者入院后均完成經腹、經陰道及經腹聯合經陰道彩色多普勒超聲檢查，同一患者均在行經腹部彩色多普勒檢查后行經陰道彩色多普勒超聲檢查，采用美國GE公司LOGIQ 5 PRO型彩色多普勒超聲診斷儀。①經腹部彩色多普勒超聲檢查。檢查前囑患者適度充盈膀胱，急診掃查無尿時，經膀胱注射400 ml生理鹽水，仰臥位，經腹部探查，探頭頻率3.5 MHz，探查子宮大小、形態、宮內狀況、子宮內膜厚度、妊娠囊位置、雙側附件及盆腔情況，進行縱、橫、斜等多切面掃查，灰階超聲重點探查子宮角部妊娠囊、輸尿管妊娠囊或妊娠包塊與周圍肌層關系，觀察子宮直腸凹是否存在積液等，彩色多普勒血流成像主要觀察妊娠囊或妊娠包塊周圍及內部血流信號情況。②經陰道彩色多普勒超聲檢查。檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，陰道探頭頻率8.0 MHz，探頭涂耦合劑，套一次性避孕套，探頭置入陰道后穹窿部進行多方面、多角度探查，觀察孕囊結構、附件狀況、包塊形態及回聲特點及血流情況。

1.3圖像分析選2名高資歷超聲科醫師對彩色多普勒超聲圖像進行雙盲閱片，兩人意見不一時協商取相同意見，并記錄所有患者聲像圖特征。

1.4統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料采用構成比(%)表示，組間比較進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1子宮角部妊娠超聲檢出率

經手術病理確診為子宮角部妊娠68例，經腹部超聲定位確診52例(76.47%)，7例籠統確診為異位妊娠，未明確定位，5例誤診為輸卵管間質部妊娠，4例漏診；經陰道超聲確診62例(91.18%)，3例籠統確診為異位妊娠，2例誤診為輸卵管間質部妊娠，1例漏診；經腹部+經陰道超聲聯合確診67例(98.53%)，1例誤診為子宮角部妊娠。所有確診病例均在超聲指導下行人工流產術或腹腔鏡、開腹手術終止妊娠。

2.2子宮角部妊娠超聲聲像圖特點

子宮角部妊娠經腹部超聲見橫切子宮偏向單側宮角部，其中40例位于左側宮角，38例位于右側宮角，內膜末端無回聲，經陰道超聲見子宮略增大，子宮內膜增厚，一側宮角明顯突出或稍微膨隆，張力大，妊娠囊位于圓韌帶內側，可見完整活胎或孕囊，呈圓形或類圓形，橫切面孕囊與宮腔相同，縱切面緊靠宮底，孕囊周圍見內膜包繞25例，距子宮最外側漿膜層距離超過4.3 mm，肌層厚薄均勻，厚度3 mm；孕囊見一半內膜包繞29例，近宮腔側見包繞內膜，僅子宮漿膜層僅見薄層子宮肌層包繞，包膜厚度不均，最薄處厚度為1 mm；孕囊周圍無內膜包繞14例，但可見與子宮內膜相連，且有極薄子宮肌層包膜；孕囊周圍均可見血流信號，以近宮腔側最為明顯，可探及動靜脈血流頻譜。

2.3輸卵管間質部妊娠超聲檢出率

經手術病理確診為輸卵管間質部妊娠52例，經腹部超聲定位確診32例(61.54%)，4例誤診為可疑宮內孕，11例籠統診斷為異位妊娠，未明確定位，5例誤診為子宮角部妊娠；經陰道超聲確診39例(75.00%)，3例誤診為可疑宮內孕，7例籠統診斷為移位妊娠，3例誤診為子宮角部妊娠；經腹部+經陰道超聲聯合確診43例(82.69%)，2例誤診為可疑宮內孕，5例籠統診斷為異位妊娠，2例誤診為子宮角部妊娠。所有確診病例均在超聲指導下行部分輸卵管切除術。

2.4輸卵管間質部妊娠超聲聲像圖特點

經腹部超聲見子宮角一側偏大或膨出，經陰道超聲見子宮略增大，孕囊位于圓韌帶外側額，橫切面孕囊緊貼宮角外側，與宮腔不連通，距宮腔最外側超過1 cm，縱切面孕囊緊貼子宮底外緣，外側均未見肌層顯像。其中典型孕囊型17例，妊娠囊內可見明顯卵黃囊，其中10例未見胎心、胎芽，周邊肌層厚度不均，可見豐富血流信號；不典型孕囊型28例，未見胎芽及卵黃囊，其中10例孕囊突出宮外，包膜厚度為2-3 mm，且不完整，孕囊周邊見明顯豐富血流信號，其中24例近宮腔側有豐富血流信號，17例伴少量盆腔積液；包塊型7例，超聲見子宮底部非對稱，一側宮角向外膨出，見不均勻回聲，內部回聲雜亂不均，且包膜不完整，周邊見血流信號，其中5例合并子宮肌瘤，1例附件區伴黃體囊腫，包塊周圍均可探及動靜脈血流頻譜。

2.5子宮角部妊娠與輸卵管間質部妊娠超聲特點比較

輸卵管間質部妊娠肌層完整所占比例低于子宮角部妊娠患者，其孕囊周圍血流頻譜阻力指數≥0.5所占比例高于子宮角部妊娠患者(P<0.05)，見表1。

表1 子宮角部妊娠與輸卵管間質部妊娠超聲特點比較[n(%)]

與子宮角部妊娠比較，*P<0.05.

2.6不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠準確率比較

三組診斷子宮角部妊娠、輸卵管間質妊娠準確率比較差異有統計學意義(P<0.05)，經腹部+經陰道超聲組與經陰道超聲組診斷子宮角部妊娠準確率高于經腹部超聲(P<0.05)，且經腹部+經陰道超聲組診斷輸卵管間質部妊娠準確率高于經腹部超聲(P<0.05)，見表2。

表2 不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠準確率比較[n(%)]

與經腹部超聲比較，*P<0.05；診斷子宮角部妊娠3組整體比較，χ2=17.15，P=0.000，分割比較，經腹部超聲vs經陰道超聲，χ2=5.42，P=0.020，經腹部超聲vs經腹部+經陰道超聲，χ2=15.13，P=0.000；經陰道超聲vs經腹部+經陰道超聲，χ2=3.77，P=0.052；診斷輸卵管間質部妊娠3組整體比較，χ2=6.06，P=0.040，分割比較，經腹部超聲vs經陰道超聲，χ2=2.17，P=0.140，經腹部超聲vs經腹部+經陰道超聲，χ2=5.79，P=0.016；經陰道超聲vs經腹部+經陰道超聲，χ2=0.92，P=0.337.

3 討論

輸卵管間質部妊娠在輸卵管妊娠中相對少見，發病率約占全部異位妊娠的3%，其孕囊多種植于途徑子宮壁的輸卵管間質區域[5]，在解剖上輸卵管與子宮角部肌層為間質部，長度在1.1 cm左右，自子宮角處進入子宮，管壁由子宮肌層包繞，且該區域布滿子宮及卵巢動脈，血流豐富，包塊破裂可引起大出血[6]。且輸卵管通過宮腔管道在間質部位置褶皺逐漸消失，絨毛數量越來越小，受精卵在該區域蠕動減弱，可能著床于此處，造成輸卵管間質部妊娠，而若受精卵繼續向宮腔蠕動，著床于宮角部，則形成子宮角部妊娠，由于解剖位置的特殊性，兩者在臨床上及診斷上通常較難鑒別[7]。但兩者臨床處理存在差異，子宮角部妊娠隨胚胎的發育可能向宮腔內發展，若未出現早期流產，胚胎發育正常，孕囊周圍所包繞子宮肌層組織正常，則妊娠可持續至自然分娩，但胎兒娩出后可能出現胎盤滯留，需人工行胎盤剝離處理[8,9]。而輸卵管間質部妊娠且隨胚胎發育不斷向外擴展，最終引起包塊破裂，導致腹腔內大出血，增加患者死亡風險，一般需建議行手術刮除處理，且子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠在流產刮宮方面同樣存在差異，子宮角妊娠患者孕囊與宮腔連通，可刮出少量絨毛，但較難刮凈，孕囊若自宮腔內生長可獲足月胎兒，但產后出現胎盤滯留，若孕囊自外生長則可能破裂造成大出血[10]。而輸卵管間質部與宮腔雖存在一側裂隙相通，但刮診時無法刮到胚胎或絨毛組織，胚胎逐漸向外發育，伴宮腔肌肉組織包繞，破裂較遲，易造成大出血，若未及時干預可能造成患者死亡[11]，因此必須重視子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠的鑒別診斷。

目前，隨彩色多普勒超聲成像技術的不斷發展，經腹部超聲與經陰道超聲已成為婦產科最常用檢查途徑[12]，基于適用于所有要求進行盆腔篩查的女性，且其操作簡單，禁忌癥少，可清晰顯示盆腔結構及內器官全貌，但對不同途徑診斷子宮角部和輸卵管間質部妊娠的價值尚存在一定的爭議，部分認為經腹部超聲受腸壁厚度、膀胱充盈、腸腔氣體等干擾，對小占位病灶顯示欠佳[13,14]。也有學者指出，經陰道超聲可免受上述干擾，且距離靶器官近，可更好顯示子宮、卵巢、盆腔細微結構，為異位妊娠診斷提供參考[15]。本研究中所有患者均接受經腹部、經陰道及經腹部聯合經陰道超聲檢查，對不同途徑彩色多普勒超聲診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠準確率進行比較發現，以經腹部+經陰道超聲聯合診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠準確率最高，與毛慶華[16]結論相符，其中1例子宮角部妊娠經不同途徑超聲均誤診為輸卵管間質部妊娠，考慮誤診原因可能為未能仔細觀察孕囊包塊肌層厚度情況及其與子宮內膜延續關系有關，而2例輸卵管間質妊娠均誤診為子宮角部妊娠，分析原因可能為誤診病例妊娠囊與宮腔距離在10 mm內，二位超聲對內膜是否相連難以準確判斷有關。而部分患者均經經腹部超聲籠統診斷為異位妊娠，未明確定位，術后確診為子宮角部妊娠，考慮原因可能為患者在就診時易出現妊娠囊破裂，伴盆腔內出血及血凝塊形成，超聲見低回聲包塊及腹腔積液，導致子宮角部位置顯示不清，無法仔細辨認孕囊與肌層及內膜關系，導致誤診。此外，有部分病例誤診為可疑宮內孕，主要與患者停經時間短，且孕囊較小，直徑低于5 mm有關。而總結兩者聲像圖發現輸卵管間質部妊娠肌層完整所占比例低于子宮角部妊娠患者，其孕囊周圍血流頻譜阻力指數≥0.5所占比例高于子宮角部妊娠患者，總結得出子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠存在以下特點：①子宮角妊娠其在子宮內膜消失或即將消失時超聲可探及孕囊或包塊與子宮內膜相連，周圍有完整肌層包繞，而輸卵管間質部妊娠患者孕囊或包塊周邊僅有間斷性、薄層肌層包繞，且其內側緣與宮腔內膜接近，但并非相延續的關系，距離在2-7 mm左右；②輸卵管間質部妊娠包塊周圍一般均可探及豐富的血流信號，較子宮角部妊娠更為明顯[17,18]；③輸卵管間質部妊娠存在“間質線”，可見自宮角上方延伸至孕囊邊界強回聲。可將其作為子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠鑒別診斷的重要依據。

綜上，經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠準確率高于經腹部超聲，而兩者聯合對子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠鑒別診斷價值高于單項診斷，可將其作為子宮角部妊娠與輸卵管間質妊娠鑒別診斷的有效手段。

作者簡介：李媛媛(1981-),女,四川營山人、成都大學附屬醫院超聲科主治醫師，本科、研究方向醫學超聲。