冠狀動脈介入術中防止支架貼壁不良的探討

劉永利,潘洪濤,王旭渤,趙 軍,張舒娜

(吉林省一汽總醫院，吉林 長春130011)

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前冠心病治療的最有效方式之一。各類支架置入均可改善心肌供血，但支架置入后有引發支架內血栓的危險性，支架內血栓可引起相應面積的心肌梗死，死亡率可高達25%[1]。支架內血栓按術后形成時間可分為急性期、晚期及晚晚期[2]，無論哪一時段的支架內血栓形成均與支架貼壁不良具有明顯相關性。近年有報道稱，半數以上的支架內血栓系支架貼壁不良引發[3]。支架貼壁不良與病變情況、支架選取及支架釋放壓力有關，合理后擴張可以大大減少支架貼壁不良。OCT分辨能力極強，是評價與分析支架后擴張必要性及后擴張效果滿意度的最準確手段，但因其設備昂貴，目前仍很難被普遍應用。SB Subtract技術是通過人為操作增強支架顯影，并引入計算機分析處理數據，在臨床上用于協助支架定位已十余年，但應用于合理指導支架后擴張的相關研究不多，本文著重從支架釋放壓力、SB Subtract技術、后擴張等幾個方而來研究在臨床操作中如何防止支架貼壁不良發生，報道如下。

1 材料與方法

1.1實驗對象

選2014年4月—2015年7月期間于吉林大學第二臨床醫院心內科就診住院并行冠狀動脈造影及支架置入術的患者1498人為實驗對象，隨機分為實驗組及對照組，其中急性心肌梗死需行急診介入術、既往曾行冠狀動脈支架置入術、冠狀動脈造影顯示左主干病變、多支血管病變、閉塞病變、血管病變鈣化明顯及病變過長需支架順延相接者為排除對象。此外還需排除腎功能不全、重度心衰患者。最終納入高壓釋放支架組即實驗組503人，命名壓釋放支架組即對照組579人，所有實驗對象均知情并同意參與支持此項研究。

實驗組男患304例，女患199例，年齡35-72(60.53±12.01)歲，對照組男患351例，女患228例，年齡32-74(59.42±11.98)歲。兩組患者性別比、年齡分布、高血壓及糖尿病史、吸煙史、左室射血分數、血紅蛋白、血糖、血脂、腎功均經統計學檢驗顯示無明顯差異。

1.2操作方法

參與此項實驗研究的有3位熟練掌握冠脈介入治療操作的副主任醫師，依據患者病情需要選取支架，實驗組支架以高于支架命名壓20%的壓力釋放，而對照組支架均以命名壓釋放。

兩組患者在支架置入后，由參與實驗的3位醫生反復閱造影動態圖像，分析后判斷是否需要后擴張。

經目測判定是否需要后擴張后，對兩組患者所置入的支架均以SB Subtract評估是否需要后擴張。首先不注造影劑空踩曝光3 s，之后注入造影劑再曝光3 s，經過如上操作SB Subtract程序就會自動將動態采集的連續圖像進行疊加轉換，并生成數字電影使置入的支架得以顯影，此顯影會以圖像方式自動轉入醫生工作站，同時程序會通過專門的軟件對支架擴張情況及貼壁情況進行分析。由參與實驗的3位醫生依據所得結果判斷是否需要后擴張。

所有實驗對象均行OCT檢測，以此檢測為準再次決定是否需要后擴張。后擴后再行OCT檢測，檢測后擴對支架貼壁不良改善的滿意程度。

是否需要后擴及后擴對支架貼壁不良的改善滿意程度均需有參與實驗的3位醫生或2位醫生同意為準，只有一位醫師或無人同意則認為不需后擴或不滿意。將如上所得數據記錄對比分析。

1.3統計學分析方法所有數據應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理及分析。其中計數資料直接以數字及百分比表示，計量資料用均值±標準差(x—±s)表示，組間均采用t檢驗，以P<0.05為有統計學意義差異，P<0.01為明顯差異。

2 結果

2.1就病變治療置入支架血管數、支架直徑、后擴球囊及后擴壓力的選取這些方面實驗組與對照組兩組數據見表1。

表1 兩組病變血管數、支架直徑以及后擴球囊直徑與壓力選取情況

表1數據經統計學t檢驗結果顯示P均>0.05，可見如上諸數據兩組間無統計學差異。

2.2兩組病變部位及所選取支架品牌統計情況見表2。

表2 兩組患者病變部位及所選取支架品牌情況

表2數據經統計學t檢驗結果顯示P均>0.05，可見如上諸數據兩組間無統計學意義差異。

2.3兩組支架在人為目測、SB Subtract技術、OCT評估中需后擴張情況見表3。

表3 兩組支架需后擴張情況

表中▲表示P<0.01

表3數據分別經統計學t檢驗結果顯P均<0.01，可見如上諸數據兩組間差異明顯。

2.4以OCT評估方式為準，對兩組支架完成后擴張，對所有后擴張后的支架再行OCT檢查，以此為標準評價支架貼壁情況滿意的支架枚數及其所占的百分比。實驗組的708枚支架中，支架貼壁滿意的703枚，占所有支架的99.29%，對照組的753枚支架中，支架貼壁滿意的749枚，占所有支架的99.47%。兩組間數據經統計學t檢驗結果顯示P均>0.05，兩組數據間無統計學差異。

3 討論

3.1OCT是近年新興的一項影像診斷技術，其分辨精度可達10微米，接近組織病理學水平[4]。OCT因分辨率高而被應用于精細顯示病變層次。除用于眼科檢查外，還在冠脈介入治療中被廣泛應用于觀察動脈壁及支架的超微結構。本研究結果顯示OCT在對冠脈介入治療中支架貼壁情況的評估有著明顯優于其他方式的作用。除此之外，有報道稱OCT在冠脈介入治療中還可以應用于如下方面：①支架為新生內膜覆蓋面積的評估；②判定支架內是否有新生動脈粥樣硬化斑塊，并對斑塊位置、大小、形狀及其對血流動力學造成影響的評估；③判斷支架是否斷裂。IVUS即血管內超聲(intravascular ultrasouIld)的分辨精度在30-40微米左右，雖也廣泛用于冠狀動脈支架置入術中，但其精度不如OCT。對于發生支架內血栓的患者，在血栓栓塞程度的評估和后續處理辦法的選擇上，OCT是優于其他檢查方式的。雖然OCT的檢查精度不可否認，但其設備及檢查費均昂貴，目前還不能在所有冠狀動脈介入治療中普及應用。那么就需要一些其他方式來評估、預防及解決支架貼壁不良。

3.2SB Subtract(Stent-Boost Subtract)是近年興起的一種能增強支架可視化的技術，其利用動態矯正X線透視顯影，經分別注與不注造影劑前提下兩次顯影并經數據分析可以明顯提升支架的可視性，對支架貼壁情況有明顯的輔助評估作用。SB Subtract技術為二維成像，其結果沒有OCT精準，但操作簡易、快捷，不需要增加患者經濟負擔，在目前仍不能進行OCT檢查的冠脈介入治療機構中，SB Subtract是用于評價支架貼壁情況的良好方法。

3.3后擴張是支架釋放后，使用球囊以高于支架釋放壓的壓力再次于支架內擴張球囊以改善支架的貼壁情況提升血運重建率的一種操作方式[5]。因支架內血栓形成可以引發心肌梗死并可能由此引發患者猝死，因而冠脈介入治療應盡可能避免支架內血栓形成。一直以來，支架的置入情況都很受心臟介入醫師的關注，本研究再次表明支架內球囊后擴張可使支架貼壁不良情況明顯改觀，從而減少支架內血栓事件的發生。

球囊長度為6-20 mm，直徑1-5 mm，可以滿足各種長度和直徑病變的需求。球囊順應性是用充氣每增加1個大氣壓前提下球囊直徑變化來評價的。后擴張多應用非順應性球囊，這種球囊耐高壓、穿刺能力強且擴張精確，但其質地硬且通過外徑大。后擴張球囊一般應比支架略短，這樣可以保證擴張過程中球囊完全處于支架內部，球囊直徑要選取比支架輸送系統球囊大0.25 mm。后擴張壓力也應合理的選取，壓力過小則不能達成避免支架貼壁不良的作用，而后擴張壓力過大則有引發血管破裂的危險。后擴張時要逐漸升高壓力，調節壓力使支架膨脹效果理想即可[6]。

3.4經本研究的結果分析不難看出①高壓釋放支架可以明顯改善支架的貼壁情況，這一結果已被支架貼壁情況的金質檢查方式OCT所證實，鑒于此，在冠心病介入治療操作中，如無明顯禁忌，則不應僅以支架命名壓來釋放支架，適當的高壓釋放可以明顯改善預后。②對支架的貼壁情況評估OCT是金標準，其精準程度可以接近組織水平，這種檢查方式的精準程度是目前其他任何方式都不可能達成的。但因其設備及手術費用等相關因素使這種檢查方式還很難普及。而人為目測方式即使在多名醫師參與下仍不能達到高水準，說明人為目測來評估支架貼壁水平是不客觀的。在無OCT設備或患者難于承受因OCT而提升的檢查費用時，SB Subtract的引入可以很好的幫助臨床介入醫師評估支架貼壁水平，特別是操作例數有限、臨床經驗不是很豐富的醫師。③通過本研究還可以看出合理后擴張可以明顯的改善支架貼壁情況，即使支架是在支架命名壓力下釋放的經合理后擴張也可以使支架貼壁滿意率接近100%。后擴張對于操作醫師來說只需延長數分鐘操作時間，且此操作增加的手術費用不高。

3.5當然，本研究仍存在一些局限性，若日后做進一步的相關研究可從如下幾個方面入手①為了使統計數據更有就服力，可進一步加大樣本量。②如果能對參與實驗研究的患者進行冠脈介入治療后的遠期隨訪，對比兩組最終支架內血栓的發生率則此研究會更有價值，當然，因支架內血栓的發病率并不高，且參與本研究的實驗對象在手術操作后，均已經過OCT檢查評估，支架貼壁的滿意程度接近100%，如果做這樣的病例對照，必須加大樣本量方可達成目的。③無論是人為目測法，還是SB Subtract技術，我們只采用了三名參加的研究醫師進行評定是否有后擴張的必要性，本實驗研究一定會受到三位醫師的主觀因素及相關操作習慣影響，如果參加研究的醫師越多，這種主觀因素對實驗研究結果的影響將越小。