淺談RBRVS在公立醫院績效分配中存在的問題與應對措施

隨著醫藥體制的逐步深入，醫院運營面臨著日益嚴峻的挑戰，以收支核算為導向的績效獎金分配模式不能體現醫務人員勞動的復雜程度和技術難度，不能充分調動職工的積極性和主動性，已不能適應深化醫改和醫院發展的需要。RBRVS作為醫務人員勞務價值單獨定價的公允系統，與DRGs相結合的績效分配模式以工作量為核心，體現醫護人員的勞動價值、風險、技術難度以及人力成本等因素符合新醫改的精神，在此形勢下，應運而生。

RBRVS（以資源為基礎的相對價值比率）是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，主要是根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本來客觀地測定其費用。而RBRVS方案（工作量×計獎系數-可控成本）設計時考慮了每一項業務操作的風險、難易程度、成本及時間等，可以說RBRVS在績效方案設計上充分體現了醫療業務的復雜性特點，較傳統績效核算方案更科學、合理、精細化。

現階段公立醫院績效分配中應用RBRVS方案將會產生諸多問題。

（一）推動醫療費快速增長

RBRVS方案讓臨床醫務人員認識到，在可控成本固定的情況下，每做一項操作、開一張檢查單（在RBRVS核算中稱“判讀費”）都有固定金額的獎勵，充分體現了多勞多得、優勞多得的政策導向。因此，RBRVS方案的激勵性較傳統方案更高，更能激發臨床醫生多開檢查、化驗的積極性，在沒有其他限制政策時會引導醫護人員在門診人次或住院人次不足的情況下，通過開展過度檢查、治療來增加部門和個人的績效收入，不利于醫療費用控制。

（二）影響醫院團隊建設

醫院是集技術、資本、勞動密集型的特殊組織，而醫生又是追求團隊協作的職業，醫護人員在醫療服務鏈條中的作用、貢獻存在差異，其績效薪酬水平存在差別也是客觀的。但任何一個團隊內需要有人參與團隊管理、協調團隊的有效運轉，做好保障工作，這都會占用一部分人員的工作時間，而且這部分工作量往往無法衡量和統計。以往的績效分配方案注重科室團隊績效、淡化個人貢獻，通過科室二次分配來平衡團隊內部崗位分工造成的差異，實現團隊共同發展。

（三）影響醫院學科發展與人才培養

衛生事業發展需要綜合性公立醫院各學科共同發展，每一個學科都是不可或缺的，但每種疾病的發病率、病人數、危重程度都不一樣，以及治療手段也各不相同。對于診治低發病率疾病、從事傳染病治療的臨床專科，其工作量受不確定性因素影響較大，但在治療方法、手段的研究需要投入大量的時間，按RBRVS方案核算的績效收入將會低于其他專科。如：不發生重大傳染病疫情時，從事傳染病診冶的醫護人員可能會沒有或很少的績效收入。這將影響醫護人員從事這些工作積極性，學生也會失去把這些?？谱鳛樽约旱难芯糠较蚝鸵院蟮膹臉I選擇，從而給綜合性公立醫院學科發展與人才培養造成不利影響，從而損害衛生事業的健康發展。

（一）加快推進醫保支付制度改革

國務院于2012年3月印發了《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，明確指出要改革完善醫保支付制度，積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。通過改革，醫保部門建立DRGS、總額預付等支付方式替代原有按項目支付模式，將控制醫療費用增長的壓力與責任落實到醫院，讓醫院主動采取措施限制RBRVS績效核算方案產生過度檢查、過度治療的副作用，給RBRVS無限制的激勵性套上韁繩，將醫院績效分配引導到公益性軌道上，避免發生為了增加部門或個人收入，將住院費用轉移到門診、借口不認同其醫院的檢查檢驗結果而重復做同樣項目等行為的發生，造成醫療費用的不合理增長。所以，醫保部門推進醫保支付制度改革是確保RBRVS在醫院績效分配改革中成功的前提條件。

（二）積極推進公立醫院加快臨床路徑建設

公立醫院推進臨床路徑工程建設是新一輪醫改中關于公立醫院改革試點工作的主要內容之一，通過實施臨床路徑可規范醫療行為、提升醫療質量，提高醫療安全與醫療效率。自2009年國家頒布《臨床路徑管理指導原則（試行）》、《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》和《臨床路徑管理試點工作方案》等文件以來，各省、市也出臺了相應實施與考核措施，但實施效果值得商榷，主要原因是沒有醫保支付改革的壓力，對推動臨床路徑工作積極性不高。隨著DRGS、總額預付等醫保支付方式的實施，醫院將要承擔醫療費用控制的責任，超過醫保支付標準部分的費用將由醫院承擔。醫院要取得良好運營效益就必須規范醫療行為，統一病情相同病人的治療方案，控制不必要的治療、檢查檢驗。預防在RBRVS方案下醫護人員為追求部門和個人利益，過度檢查治療造成醫院支出的增加。

診斷相關疾病組（DRGs）的主要特點是以病例的診斷和（或）手術操作作為病例組合的基本依據，綜合考慮了病例的個體特征如年齡、主要疾病、并發癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組（Diagnostic Related Group，DRG）中。在DRGs系統的幫助下，行政管理部門可以對不同的醫療機構、不同的診療專業進行較為客觀的醫療質量、服務績效評價比較，并應用于付費機制改革。更重要的是各醫院內部也可利用診斷相關疾病組分組的方法，對醫院內部開展服務績效等相關評價，應用于醫院的自我管理，即科室與科室之間，同一科室不同時間段、同一科室內每位執業醫生之間的工作量、服務績效等相關指標進行評價。

基于DRGs的相關醫院績效評價和測評指標及其意義：

1. 出院病例數：表示該專科的“產量”。

2.DRGs數量：表示該?？频母采w病種和醫療技術范圍，為醫療服務廣度指標。

3. 病例組合指數（CMI）值：表示該專科收治病例的平均技術難度。

4. 醫生工作量：每個執業醫生年承擔DRGs權重數。數量愈大，說明醫生工作效率愈高。

（三）健全公立醫院成本管理體系

醫改政策中明確指出醫改的目標是要為患者提供“質優、價廉”的醫療服務，公立醫院是醫療服務的主要提供者，其醫療服務的價格決定了醫療市場價格水平高低。加強公立醫院成本管理降低醫院運行成本，才能向社會提供“價廉”的醫療服務，但“價廉”的前提是要保證醫療服務的“質優”，這需要保障在醫療活動中投入必要、合理的成本。健全公立醫院成本管理體系包括完善成本核算、建立成本考核與評價標準等方面，合理的成本考核標準，可確保醫院在疾病預防、科研教學、承擔社會公共任務等方面的投入，評價公立醫院管理水平時不應單純追求成本越低越好。

作者簡介：

王小鶯（1990.11.08），女，籍貫：廣西柳州，職稱和學歷：中級會計職稱，本科，研究方向或專業：會計學.