內科胸腔鏡在不明原因胸腔積液中的診斷價值分析

宋 玲

貴州省畢節市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科 551700

PE作為一種臨床常見的呼吸系統征象，病因比較復雜，目前一般通過細胞學和微生物學檢查、PE常規及相關生化指標、PNLB及氣管鏡檢查診斷，診斷率為60%～80%，余下的不能確診即為不明原因PE[1]。隨著醫療技術的飛速發展，具有安全性高、微創優點的MT成為了PE檢查應用的焦點，它有效地彌補了電視胸腔鏡和常規檢查方法的不足，一方面可以清晰觀察胸腔情況(膈胸膜、臟層胸膜、壁層胸膜等)，另一方面可以直視下取病理，具有較高的針對性，可提升PE的診斷率。尤其對于不明原因PE的診斷，目前MT已成為其首選檢測方法[2]。筆者擇取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因胸腔積液患者為觀察對象，均行MT檢查，旨在探究不明原因PE應用MT診斷的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 基本資料 擇取本院在2017年1月—2018年6月收治的72例不明原因PE患者為觀察對象，72例患者均經細胞學和微生物學檢查、PE常規及相關生化指標、胸部超聲及CT等檢查[3]結果為陰性，未能確定病因。其中男39例，女33例，年齡29～81歲，平均年齡(58.4±14.5)歲，17例雙側PE，55例單側PE。納入標準：(1)簽訂知情同意書；(2)經胸部超聲及CT顯示胸腔存在積液；(3)無MT手術禁忌證；(4)無精神疾病或過往精神疾病病史；(5)無心、腦、肝重要臟器嚴重功能障礙患者。本研究已經我院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前：通過胸部CT及B超等影像學檢查，明確PE數量、胸膜粘連、胸膜增厚等情況，并行肺功能、心電圖、凝血常規、血常規等檢查，判斷手術風險。另外，對于胸膜腔≤6cm的患者需先實施人工氣胸。術中：明確手術指征后，采用德國KARL STORZ胸腔鏡，患者取側臥位，按照檢查情況，選取合適穿刺點(包裹性PE需特別注意)，一般多為4～6肋間。2%利多卡因局麻，予以BP、bmp、SpO2監測。切開1.0cm左右切口，垂直置入套管針約2cm，去除針芯，經套管將胸腔鏡置入胸膜腔，仔細觀察并記錄異常部位，多次活檢并送病理檢查，留取胸水標本。另外，對于縱隔側胸膜和臟層胸膜2個部位有嚴重活檢后遺癥的，應避免活檢。確定無活動性出血后，取出套管及胸腔鏡，留置胸腔封閉式引流管，無菌縫合切口。術后：盡量吸出胸膜腔中的氣體或液體，待患者引流管引流量≤50ml時拔管，無菌封閉傷口。

1.3 評價標準 應用MT對病灶進行觀察并取病理，經病理金標準診斷，計算診斷陽性率，明確PE病因，分析PE顏色與病理結果的關系，統計并發癥發生情況。惡性PE包括：神經內分泌癌、胸膜間皮瘤、胸膜轉移癌等。良性PE包括：膿胸、結核性PE。術中并發癥包括：心律失常、咳嗽、胸膜反應。術后并發癥包括：氣胸、切口滲液、皮下氣腫、發熱、胸痛。

2 結果

2.1 不明原因PE診斷情況及診斷陽性率 72例不明原因PE患者經MT檢查后，61例患者經病理金標準確診，剩余11例仍不能確診，診斷陽性率為84.72%。詳見表1。

表1 不明原因PE診斷情況(n=72)

2.2 PE顏色與病理結果的關系 61例已確診的不明原因PE患者，其中29例血性PE，32例非血性PE；血性PE患者惡性病變的發生率(65.52%)明顯高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，詳見表2。

表2 PE顏色與病理結果的關系〔n(%)〕

2.3 并發癥發生情況 術中并發癥發生率為6.94%，術后并發癥發生率為13.89%，總并發癥發生率為20.83%，見表3。

表3 并發癥的發生情況(n=72)

3 討論

隨著人們生活方式的改變和環境的劇烈變化，呼吸系統疾病發病率日益增高，其一般早期隱匿性高，逐步破壞肺部結構，損害肺功能，已嚴重影響公共健康，給國家和個人帶來沉重壓力[4]。多種呼吸疾病可引發胸腔積液，它是臨床常見呼吸系統征象，PE病因的明確對疾病的防治意義重大。

MT自問世以來發展飛速，目前在臨床上應用廣泛。作為一種呼吸疾病介入性診治手段，MT可以在局麻的前提下，微創穿刺，可清晰查看胸膜腔環境，直視下取病理，操作靈活，對患者損害小，是目前臨床不明原因PE診斷的首選檢查。

本文中，不明原因PE經MT檢查后，診斷率為84.72%，提示MT對不明原因PE診斷率高，并且遠超其他檢查手段的診斷率。這也與近年來的類似研究結果相似，其中張文平等[5]研究顯示，不明原因PE經MT檢查后，診斷率為81.9%，劉俊遠等[6]研究顯示，閉式胸膜活檢術，不明原因PE診斷率為62.1%。本文結果顯示，不明原因PE主要是由惡性腫瘤和結核引起的，這也同Verma A等[7]研究結果一致。

根據PE病因不同，臨床表現、PE顏色、鏡下特點會有或大或小的區別，醫生可根據這些征象，結合病理報告，制定更加針對性的治療方案，對增加疾病治療效果、加快患者恢復意義重大[8]。在本文中，血性PE患者惡性病變的發生率(65.52%)明顯高于非血性PE患者(34.38%)(P<0.05)，提示血性PE惡性病變概率較大，有助于不明原因PE的初步診斷。

隨著MT的廣泛應用，MT的安全性也受到的關注度也越來越高，最近的研究顯示[9-10]，行MT檢查患者并發癥的總發生率為12%～19.25%，且并發癥以胸痛發生最高，無嚴重并發癥。在本文中，并發癥總的發生率為20.83%，未出現空氣栓塞、大出血、心跳驟停等危險并發癥，同上述研究結果相似。

綜上所述，內科胸腔鏡對不明原因胸腔積液，診斷率高，且病因以腫瘤與結核最為多見；施術醫生可根據PE顏色初步判斷良惡性；具有較高的安全性。另外，本觀察由于時間原因，未對MT病理結果陰性患者進行隨訪明確病因。相信隨著MT在臨床持續普及，相關的研究也將隨之展開。