超聲評價2型糖尿病患者內臟脂肪與皮下脂肪的特點

徐向東 朱小虎 黃 楊 劉 蘭

1 成都醫學院臨床醫學院，四川省成都市 610500； 2 成都醫學院第一附屬醫院超聲科； 3 成都軍區機關醫院內二科

2型糖尿病(Diabetes mellitus type 2，T2DM)是以糖、脂代謝紊亂為主要臨床特征的慢性代謝性疾病，嚴重威脅著我國中老年人的生命健康,是心腦血管疾病的重要危險因素[1]。近年研究發現，脂肪組織不僅能儲存能量，而且還具有分泌功能，尤其是內臟脂肪，可分泌TNF-α、IL-6、MCP-1、瘦素等細胞因子，這些因子與炎癥、動脈粥樣硬化、代謝紊亂的發生和發展密切相關[2]。而心外膜脂肪組織(Epicardial adipose tissue，EAT)屬特殊的內臟脂肪組織，被研究者稱為內臟脂肪的標志，是心肌及大血管表面與漿膜性心包臟層之間的脂肪組織，主要分布于心臟房室溝、室間溝及心室周圍[3]。本研究旨在分析T2DM患者與正常人群內臟脂肪與皮下脂肪的特點，為T2DM患者心血管疾病的防治提供相關理論基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2017年1月—2018年7月的T2DM住院患者120例為T2DM組，其中男57例，女63例；年齡49～79歲，平均年齡(64.43±7.26)歲。以同期120例健康體檢者為對照組，其中男59例，女61例；年齡48～77歲，平均年齡(63.39±7.02)歲。T2DM組納入標準：(1)T2DM診斷標準依據中華醫學會《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》；(2)排除其他先天性及后天性慢性疾病，如腫瘤，嚴重肝、腎、肺部疾病及高血壓、冠心病、先天性心臟病、器質性心臟瓣膜病等心臟疾病。對照組納入標準：研究期間于本院體檢人群，經相關醫學檢查排除各類先天性及后天性慢性疾病。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器：采用GE-Logic vivid E9、Mindray-Resona 7超聲診斷儀，探頭選用M5Sc心臟探頭、頻率3～5MHz，C5腹部探頭，頻率2～5MHz及9L高頻探頭、頻率7～10MHz。

1.2.2 人體測量及實驗室檢查：對兩組對象進行病史采集，測量身高、體重，計算體重指數(BMI)；空腹抽取靜脈血，測定血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂[包括甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]。

1.2.3 脂肪厚度測量：(1)EAT測量：受檢者左側臥位，探頭置于胸骨左側，于左室長軸切面顯示右室前壁EAT。測量時要求取樣線垂直于右室前壁，利用M型超聲于收縮末期測量心外膜與心包臟層間的脂肪厚度[4]。(2)腹腔脂肪測量：受檢者仰臥位，探頭置于臍上緣，測量腹直肌內側緣至腹主動脈前壁的距離[5]。需空腹以排除腸氣干擾，檢查時需屏住呼吸，以排除呼吸和腹壁緊張度的影響。(3)肝前脂肪測量：受檢者仰臥位，沿腹正中線、劍突到臍方向進行縱向掃查，在腹正中線上測量腹白線內緣至肝左葉前緣的最大距離[6]。(4)皮下脂肪測量：受檢者仰臥位，探頭置于臍上緣，測量腹直肌內側緣至皮膚內緣的垂直距離[5]。以上所有脂肪測量須3次并取平均值。

2 結果

2.1 兩組脂肪組織厚度及物理、生化指標檢查結果比較 T2DM組EAT厚度較對照組厚，差異具有統計學意義(P<0.05)；而兩組間腹腔脂肪、肝前脂肪及皮下脂肪厚度比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間空腹血糖、HbA1c、BMI、TG、TC、LDL-C及HDL-C比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關變量的比較

2.2 相關性分析 EAT厚度與HbA1c、TG、TC及LDL-C存在正相關性(P<0.05)，與HDL-C存在負相關性(P<0.05)；腹腔脂肪厚度與BMI、TG、LDL-C存在相關性(P<0.05)；肝前脂肪厚度與TG、LDL-C存在相關性(P<0.05)；皮下脂肪厚度僅與BMI存在相關性(P<0.05)；四種脂肪組織厚度與年齡均無明顯相關性(P>0.05)。見表2。

表2 各部位脂肪厚度與基本資料、物理及生化指標的相關性

2.3 EAT的Logistic多元回歸分析 對與EAT存在相關性的相關變量進行Logistic多元回歸分析，結果顯示HbA1c、TG是 EAT增加的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護性因素，TC及LDL-C對回歸分析無統計意義。見表3。

表3 EAT的Logistic多元回歸分析

3 討論

T2DM是心血管事件的獨立危險因素，合并向心性肥胖和血脂異常時，具有更高的心血管疾病和糖尿病相關并發癥風險[7]。本研究結果發現T2DM患者的EAT厚度高于對照組，而腹腔脂肪、肝前脂肪及皮下脂肪厚度較對照組無明顯增厚。與祁榮興等[8]研究的結果提示2型糖尿病患者心外脂肪厚度較正常人群增加相符合。兩組中非EAT脂肪厚度比較無明顯差異，這可能與T2DM患者脂肪分布具有明顯的向心性特點有關[9]；而且EAT是沉積在心臟周圍特別是圍繞在冠狀動脈周圍的脂肪組織，其本質是一種特殊的內臟脂肪，EAT和T2DM的發生及進展也存在聯系，如EAT分泌的抵抗素是一種肽激素，是肥胖、胰島素抵抗及炎性反應的重要鏈接；分泌的脂聯素是一種胰島素增敏激素，能改善胰島素抗性和動脈硬化癥，在臨床中表現出抗糖尿病、抗動脈粥樣和炎癥的能力，但研究發現T2DM患者心外膜脂肪中脂聯素水平顯著減低[10]；另一原因可能是肝周及腹腔脂肪范圍較廣，本研究僅測量了肝前脂肪及腹主動脈前的腹腔脂肪厚度，不能較好地評價肝周及腹腔脂肪總量的變化，因此存在一定局限性。EAT由冠脈分支供血，與冠脈、心肌之間無筋膜，即不存在解剖屏障，因此其分泌的生物活性物質可直接作用于動脈和心肌，促進患者心血管事件的發生[11]。利用EAT厚度判斷患者發生心血管疾病的危險是否有幫助，目前仍無公認的基于超聲的EAT厚度閾值，但Meenakshi等[12]研究發現EAT厚度>4.4mm即是心血管疾病的獨立危險因子，而且這一危險程度隨EAT厚度的增加而提高，當EAT厚度超過6.9mm時其危險程度更大。

相關性分析結果顯示研究的各類內臟脂肪厚度與血脂異常均存在一定相關性，但EAT與各項血脂均存在相關性，表明EAT與血脂異常的聯系可能更為密切。在EAT的Logistic多元回歸分析中得出HbA1c、TG是EAT增加的獨立危險因素，而HDL-C升高是保護性因素，這在臨床上有助于對T2DM并發癥的控制，做到早期發現、早期治療。

內臟脂肪是沉積在胸腹腔內臟器或大血管周圍的脂肪組織，眾所周知，即使體重相同的人，其體內脂肪總量及脂肪分布均是不同的。目前對人體脂肪定量評價的方法較多，最簡單的是人體直接測量法,如BMI、腰圍、腰臀比等，這些指標雖測量快速、簡單無創,但不能表現皮下及腹部內臟脂肪數量，對內臟脂肪尤其是EAT的評測準確性差。CT及MRI可對內臟脂肪進行精確測量，特別是MRI被認為是評估EAT的“金標準”，可將心臟分為一系列切面，追蹤每個切面的EAT，經過圖像整合，較精準計算EAT體積[13]，但因輻射、費用高及檢查時間長，它們無法作為常規篩選工具。EAT沉積較局限，超聲心動圖對EAT的檢測結果與CT及MRI結果具有良好的相關性[12]，且超聲心動圖更簡便、安全、費用低、重復性好，因此超聲心動圖檢測EAT厚度可作為反映內臟脂肪厚度的較好指標。

綜上所述，本研究發現T2DM患者EAT厚度較正常人群增厚，EAT與T2DM相關糖脂代謝危險因素存在相關性，且優于肝前脂肪、腹腔脂肪及皮下脂肪；超聲心動圖能較準確評估EAT厚度，且無創、便捷、廉價，較肝周、腹腔脂肪更利于觀測。因此利用超聲檢測的EAT厚度可為T2DM患者心血管疾病的防治提供相關理論基礎，使T2DM人群在心血管疾病等并發癥的評估和預防中獲益。