尼麥角林聯合認知功能訓練對非癡呆性血管性認知障礙患者腦血流及認知功能的影響

周玉蘭 羅少成 吳盛華

天津市東麗區東麗醫院神經內科 300300

隨著中國老齡化和癡呆發病率增高的趨勢,癡呆已經成為我國老年人致殘的三大疾病之一,威脅著人們的生命和健康,降低了患者及家庭的生活質量[1],給社會造成沉重負擔。癡呆一旦發生難以逆轉[2],且無有效治療。尋找可干預措施以減少或延緩癡呆的發生成為醫務人員關注的熱點。血管性癡呆發病率占癡呆構成比例的30.6%[3],居癡呆第二位。VCIND是血管性癡呆的前期階段,VCIND發展為血管性癡呆自然病程平均約5年,給積極干預提供了一定時機。本研究通過尼麥角林藥物聯合認知功能訓練綜合治療,評價對VCIND患者腦血流及認知功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取本院2015年2月—2017年6月門診就診及住院的VCIND患者94例作為研究對象。納入標準：(1)符合2011中華醫學會神經分會與認知障礙學組提出的VCIND診斷標準[4]:有基于認知功能測試的輕度認知功能障礙,時間>3個月,有影像學證實的腦血管疾病,且二者存在責任相關性,有與肢體本身的感覺、運動異常無關的使用工具能力受損等。(2)本研究經院醫學倫理委員會批準,患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:(1)明顯的視力和聽力障礙者,嚴重失語者和肢體功能障礙者;(2)腦出血急性期；(3)合并心、肝、腎、甲狀腺及全身嚴重原發疾病者；(4)合并精神疾病患者。記錄患者一般資料:年齡、性別、學歷、腦卒中的危險因素(如高血壓、糖尿病、心臟病、卒中史等)，采用匹配學歷后隱匿數字隨機法分為觀察組和對照組各47例,兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組患者均給予控制腦血管病危險因素及預防復發的常規治療,包括降壓、降糖、調脂及抗血小板聚集、穩定斑塊等藥物應用,不使用其他擴血管藥物及腦細胞代謝藥物。在此基礎上，對照組根據不同患者認知功能障礙給予有針對性的個體化指導的認知功能訓練，包括:以視覺跟蹤、刪除游戲為主的注意力障礙的訓練,以卡片計數、圖片記憶游戲為主的記憶力障礙的訓練,以日常買菜、外出就餐等場景設置為主的計算力的訓練,以日常生活和工具使用為主的執行能力及解決問題的能力訓練,以及針對失用癥的先分解后連續的動作訓練等等康復訓練,觀察組在對照組基礎上聯合尼麥角林片(昆山龍燈瑞迪制藥有限公司生產),10mg口服,3次/d,療程均為6個月。

1.3 評估方法 比較治療前、后兩組患者蒙特利爾認知評估量表MoCA評分、日常生活能力量表ADL評分與經顱多普勒(TCD)腦血流速度。認知評估量表MoCA滿分30分,分值越高,認知功能越好。本實驗ADL量表包括8項基本生活活動量表(BADL)和12項工具性生活活動量表(IADL)，總分20～80分,分值越高能力越差。選擇TCD所測左側大腦中動脈(LMCA)、右側大腦中動脈(RMCA)、左側大腦前動脈(LACA)、右側大腦前動脈(RACA)的血流速度為血流評估指標。不良反應評估包括關注有無明顯藥物不良反應，日常血壓檢測，每3個月檢測1次肝功、腎功等。

2 結果

2.1 認知功能評價 對照組實驗前、后的MoCA、ADL評分差異均無統計學意義(P>0.05)。觀察組實驗后的MOCA評分明顯高于實驗前,并明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05);觀察組的ADL評分較實驗前和同期對照組相比明顯下降,差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前、后MoCA、ADL評分比較分)

注：★ 與實驗前比較，P<0.05； ▲與對照組比較，P<0.05。

2.2 腦血流評價 對照組雙側大腦中動脈、大腦前動脈血流實驗前、后無明顯變化,差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組實驗后雙側大腦中動脈、大腦前動脈血流速度較實驗前有明顯升高,且明顯高于同期對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者實驗前、后平均血流速度比較

注： ★與實驗前比較，P<0.05；▲與對照組比較，P<0.05。

2.3 安全性評價 兩組患者均無明顯不良反應發生。

3 討論

VCIND是指腦血管病導致的輕度認知障礙綜合征。其病因包括缺血性卒中、出血性卒中、腦白質疏松、慢性腦缺血和腦血管病危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂等)相關性腦損害,50%～70%的腦卒中患者存在認知功能受損[5],其中缺血性腦血管病在病因中占比最高[6],涵蓋了大血管病、小血管病、低灌注性腦缺血等。大部分VCIND伴有可干預的腦血管病危險因素,臨床表現為記憶力、判斷力、抽象思維受損,伴個性改變等輕度認知損害,但尚未達到癡呆診斷標準。相對于癡呆病程的不可逆性,VCIND的病理改變與血管性癡呆相似,但該階段患者的各種病理學改變尚為可逆,進行積極干預可明顯降低患者癡呆的轉化率[7-8]。

認知功能訓練是根據不同患者認知缺陷，通過各種感官刺激和訓練讓患者做出反應，提高患者的高級的思維、運算、推理等能力，最終促進認知功能的改善[9]。本實驗顯示，在常規治療基礎上的認知功能訓練保持了VCIND未進一步惡化，起到了延緩病程進展的作用。而在功能訓練基礎上聯合尼麥角林治療使腦血流速度明顯提升,認知功能明顯改善，則起到了積極的治療作用，在本階段逆轉了VCIND向癡呆的演變。尼麥角林是半合成麥角堿衍生物,考慮在改善VCIND中發揮了多重作用:(1)改善腦循環,增加腦血流。機理為阻滯α腎上腺受體，擴張血管;改善血液流變學,增加紅細胞變形能力,抗血小板聚集等。本實驗顯示腦血流速度的明顯改善是對以上理論的檢驗和支持，與陳浪等研究結果一致[10]。(2)腦代謝增強作用。通過抑制腺昔酸環化酶的活性達到減少ATP分解的目的,使體內ATP水平增加,因此增加腦細胞對葡萄糖和氧的攝取利用率;通過提高大腦行為機動腦區蛋白質的生物合成[11],增加腦供氧,促進腦細胞的新陳代謝。(3)具有膽堿能作用。腦內乙酰膽堿能細胞損害脫失致使乙酰膽堿減少是導致認知障礙的重要原因之一。動物實驗表明,長期口服尼麥角林能夠從根本上恢復大鼠海馬回、終腦皮層和大腦外皮層降低的乙酰膽酰膽堿濃度[12]，從而改善認知功能。

本實驗通過TCD腦血流的測量和MoCA、ADL量表的比較,提示尼麥角林聯合認知功能訓練在改善VCIND腦血流、改善認知障礙及生活能力中發揮了積極干預作用,無明顯不良反應發生。