手術治療無骨折脫位的頸椎后縱韌帶骨化癥預后相關因素的研究進展

由志濤，畢鄭剛

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨外科，哈爾濱 150001)

頸椎后縱韌帶骨化是后縱韌帶上板層骨沉積的一種病理性改變，導致頸椎活動度的減少和頸椎脊髓壓迫。頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL)在亞洲國家中是一種常見疾病，日本報道OPLL的發病率為1.9%～4.3%[1-7]，其他亞洲國家大約為3.0%[8-9],相反在北美及歐洲國家中的發病率為0.1%～1.7%,在脊髓損傷患者中約有30%患有OPLL[10-12]。據報道OPLL在40～60歲的成人中較常見，且男女患病率大約為2 ∶1[13]。OPLL患者脊髓損傷的主要原因為滑倒和跌傷(78.9%)，其次是機動車事故，損傷主要是由于骨化的韌帶及狹窄的椎管壓迫脊髓導致。大多數OPLL并發脊髓損傷的患者是由于墜落或滑倒導致的過度伸展損傷所致[14]。針對嚴重的頸椎OPLL需要手術治療，手術的主要入路包括前路、后路及后前路聯合路徑等，前路手術包括單椎體或多椎體次全切除椎體融合術、漂浮減壓術等；后路手術包括椎管擴大成形術、椎板切除術等，同時后路可行椎弓根或側塊固定；后前路手術主要針對一些特殊的頸椎OPLL，如巨大后縱韌帶骨化塊，單純的前路手術或后路手術不能完全減壓，此時需先行后路手術，再行前路手術[15]。影響頸椎OPLL手術療效的相關預后因素較多，現對手術治療無骨折脫位的頸椎OPLL的預后相關因素作簡要闡述。

1 一般因素(年齡)

影響頸椎OPLL患者術后神經功能恢復情況的一般因素主要是手術時的年齡，已有相關報道表明年齡是影響頸椎OPLL患者的預后因素[16-17]，脊髓損傷嚴重的年齡較小的OPLL患者往往比年齡較大的患者預后更好[17]。Kwon等[15]報道，年齡影響患者術后恢復程度，即年齡越大，術后一般恢復越差。一般來說，年齡越大，頸椎病的發生率越高，并且由于椎體血管或滋養血管動脈粥樣硬化的改變導致脊髓容易缺血，這些高危因素可能導致伴有OPLL的急性脊髓損傷患者預后較差。年齡是影響頸椎OPLL患者手術治療的預后因素之一，一般來說，頸椎OPLL患者年齡越大，術后神經功能恢復程度越差，預后越差。

2 術前神經功能評分

術前頸椎OPLL患者的神經功能評分可以采用美國脊髓損傷協會評分或日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評估治療分數進行評估，同時以上評分也可用來評估術后患者的神經功能恢復情況。多數學者認為術前的神經功能與脊髓損傷患者術后恢復程度有關且術前運動功能評分對患者的預后更有評估意義[18-19]。Kwon等[15]研究發現脊髓損傷的OPLL患者感覺恢復程度比運動功能恢復程度較低，表明如果OPLL患者伴有輕微的外傷以及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)髓內信號改變，手術治療后的感覺功能恢復率較運動功能恢復率低。頸椎OPLL患者的術前神經功能美國脊髓損傷協會評分或JOA評分也是影響頸椎OPLL患者手術治療的預后因素之一。

3 K線

Fujiyoshi等[20]最早提出K線這一概念。K線是頸椎側位X線片上C2與C7椎管中點的連線。K線可以反映頸椎曲度的改變以及頸椎在矢狀面上的平衡，OPLL范圍未超過K線的稱為K線陽性，OPLL范圍超過K線的稱為K線陰性。K線可以預測頸椎OPLL后路手術效果。K線陰性的患者后路減壓術后脊髓向背側退讓不足，神經癥狀的改善不佳。這類患者采用前路減壓手術預后恢復較好。K線陽性患者行后路減壓手術的術后恢復程度較好，且K線陰性患者的術后恢復程度優于K線陽性患者[20]。Kwon等[15]報道，K線陽性組患者術后神經功能恢復率優于K線陰性組[(63.7±24.3)%比(30.3±25.6)%](P<0.05)。同時也有很多研究表明對于K線陰性以及骨化塊椎管占有率超過60%的頸椎OPLL患者后路椎板成形術的術后恢復程度較差，預后較差[14，21]。Li等[22]報道，對于頸椎X線中立位上K線陰性但頸椎過伸位X線上K線陽性的頸椎OPLL患者，椎板成形術是一種有效且安全的手術治療方式，尤其是對多階段頸椎OPLL。而前路椎體融合術是一種較困難和高風險的選擇。研究表明，在K線的測量上患者站立位的放射性X線平片和平臥位的CT平片可能有一定差異[23]。一些X線檢查示K線陰性的頸椎OPLL患者平臥位CT示K線陽性，這種K線陰性稱為K線“假陰性”。K線“假陰性”的頸椎OPLL患者行頸椎后路椎板擴大成型術的術后神經功能恢復情況較前路椎體切除減壓融合術的效果好。雖然K線在影響頸椎OPLL患者手術治療的預后方面存在爭議，但K線對指導選擇手術方式以及手術入路有一定的臨床意義。

4 頸椎椎管狹窄程度

存在椎管狹窄的OPLL患者輕微的創傷就可能導致患者癥狀惡化，而且持續發展的椎管狹窄可能導致短暫的脊髓壓迫，并影響術后的神經功能恢復[24]。研究表明頸椎椎管狹窄程度≤60%時，前路手術或后路手術對患者有相似的預后神經功能，頸椎椎管狹窄程度>60%或OPLL骨化塊較大或脊髓壓迫較重，前路手術會有較好的手術效果[25]。Iwasaki等[26]報道，患者頸椎OPLL骨化塊椎管占據率小于50%時，前路手術患者術后5年神經功能恢復情況優于后路手術。Yoshii等[27]報道，患者頸椎OPLL骨化塊椎管占據率大于50%時，前路減壓融合術與后路減壓融合術的術后神經功能恢復率比較差異無統計學意義，對于合并脊柱后凸需要矯正的頸椎OPLL患者，前路減壓融合術后神經功能恢復程度顯著優于后路減壓融合術。而Kwon等[15]報道,頸椎椎管狹窄程度可以通過最大骨化壓迫脊髓時脊髓可通過的空間判斷椎管的狹窄程度，通過采集患者術前的頸椎CT平掃于CT橫斷面找到最大的后縱韌帶骨化塊，對CT橫斷面最大骨塊的計算得到脊髓可通過的空間，計算方法如下：脊髓可通過的空間=最大骨化塊在椎管內的最大直徑-正常椎管直徑(mm)。研究表明，脊髓可通過的空間越大，頸椎OPLL患者術后神經功能恢復程度越好[15]。頸椎OPLL患者的頸椎椎管狹窄程度也是影響頸椎OPLL患者手術治療的預后因素之一，頸椎椎管的狹窄程度越高，預后越差。

5 頸椎曲度

通過術前或術后的頸椎X線側位片C2～C7區域可以測得頸椎曲度，頸椎曲度來源于C2和C7椎體下緣，當頸椎角度<-5°時提示脊柱后凸，當頸椎角度>10°時提示脊柱前凸[28]。目前頸椎曲度對于頸椎OPLL患者術后神經功能恢復情況仍有爭議,有研究表明脊柱側彎不會影響頸椎OPLL患者的術后神經功能恢復情況，但伴有退行性頸椎病變且無脊柱側彎的頸椎OPLL患者在遠期的手術效果上，前路手術明顯優于后路手術。頸椎曲度決定著頸椎后路手術預后效果，這是因為頸椎曲度可以通過手術改變，術前頸椎不穩定的患者或伴有頸椎脊柱側彎的患者不適合頸椎后路手術[26]。Ogawa等[29]報道，頸椎脊柱后凸的72例OPLL患者行頸椎后路椎板成形術治療，在長達5年的患者隨訪過程中，有15.3%的患者出現癥狀加重，只有63.1%的患者癥狀得到改善，原因是頸椎后路椎板成形術對頸椎曲度的改善較前路手術差，且對脊柱后凸患者不能實現脊髓充分減壓。多項研究表明，在頸椎脊髓受壓的情況下，頸椎曲度與頸椎OPLL患者的術后神經功能恢復情況不相關[30-31]。在一個長達3.8年的頸椎OPLL術后隨訪研究調查中，Kawakami等[30]報道脊椎后凸不會影響頸椎OPLL患者椎板成形術后的臨床結果(軸向痛、JOA評分、術后神經功能恢復情況等)。同時Kim等[31]報道，經過長達18.8個月的隨訪研究調查，脊椎前彎以及脊柱后凸與頸椎OPLL患者椎板成形術術后臨床預后結果之間沒有明確的關系。雖然頸椎曲度與頸椎OPLL患者手術治療的預后沒有明確關系，但頸椎曲度對指導選擇手術方式以及手術入路有一定意義。

6 頸椎MRI信號強度等級

頸椎MRI是一種能反映脊髓壓迫程度以及伴隨的退行性脊椎病變和脊髓軟化的重要影像學檢查[32]。頸椎MRI T2加權像上脊髓的高信號和T1加權像上脊髓的低信號通常代表著更嚴重的脊髓壓迫，術前的神經功能損傷以及較差的術后恢復情況[33]。根據MRI側位T2加權成像上脊髓信號強度的改變，脊髓信號強度可以被分為3個等級：Grade 0(沒有信號改變)，Grade 1(輕微的信號改變)，Grade 2(明顯的信號改變)，頸椎OPLL壓迫脊髓會導致MRI信號改變，81%的脊髓存在信號強度增強，伴有脊髓信號強度明顯改變的患者，一般年齡更大，病史更長，術后JOA評分更低，術后恢復情況較無脊髓信號改變差，總之，輕微的脊髓信號改變反映脊髓輕微的神經病理學改變，同時代表更好的預后可能；明顯的脊髓信號強度改變則反映了較重的神經病理學改變以及較差的預后，隨著頸椎OPLL疾病的進展，脊髓信號強度會從Grade 0逐漸增加到Grade 2，預后也越來越差[34]。Chang等[35]報道有脊髓病變相關癥狀(頸部疼痛，神經根癥狀)的患者平均最大椎管狹窄程度大約為53.3%(標準差為12.1%)，而無脊髓病變相關癥狀的患者大約為41.0%(標準差為14.1%)，差異有統計學意義(P=0.03)；在有脊髓病變相關癥狀的患者中有61%發現MRI脊髓信號改變，而在無脊髓病變相關癥狀的患者中只有15%發現MRI脊髓信號改變，說明MRI脊髓信號改變可能標志著頸椎OPLL患者脊髓病變程度加深。頸椎MRI信號強度等級也是影響頸椎OPLL患者手術治療的預后因素之一，MRI信號Grade 0的頸椎OPLL患者術后神經功能恢復程度最好，預后最好，MRI信號Grade 1的頸椎OPLL患者預后一般，MRI信號Grade 2的頸椎OPLL患者預后最差[15]。

7 分 型

根據日本研究委員會，頸椎后縱韌帶骨化根據頸椎X線上的形態學特點分成4種類型：節段型、連續型、混合型以及局灶型[20]，節段型多個椎體節段后縱韌帶的不連續骨化，局灶型是單一椎體節段后縱韌帶的骨化，連續型是多個椎體階段的后縱韌帶骨化，混合型是以上幾個類型的混合。Kwon等[15]報道該分型與頸椎OPLL患者手術治療的預后無明顯關系。

8 手術方式

頸椎OPLL手術治療適用于已經發生脊髓病變、神經根病變和明顯脊髓壓迫的患者，OPLL的治療以手術減壓為主，手術入路包括前路、后路及后前路聯合路徑等；手術方式多種多樣，前路手術包括單椎體或多椎體次全切除椎體融合術、漂浮減壓術等，后路手術包括椎管擴大成形術、椎板切除術等，后路可行椎弓根或側塊固定，這些前路手術能直接對脊髓減壓，但同時前路手術不可避免的有多種并發癥，如吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、假性硬脊膜膨出、硬膜外的出血過多以及神經功能的退變、惡化等[36-42]，與之相比后路手術較為簡單且更安全，并且可以覆蓋椎體多個節段，對多節段頸椎OPLL治療有較好的效果，且并發癥發生率低[43]。Li和Dai[44]對手術治療頸椎OPLL的系統回顧性研究表明，在并發癥發生率方面，前路和后路手術發生率相似，大約為21.8%，其中，C5神經根麻痹和頸部疼痛在后路手術中較為常見，腦脊液漏、植入物反應、吞咽困難等在前路手術中較為常見。同時Yoshii等[27]報道椎管侵占率>50%時，前路減壓融合術和后路減壓融合術之間的手術效果不會受年齡、性別、術前JOA評分、OPLL椎管占位率、脊髓直徑、脊髓-椎管內占比、術前C2～C7角(Cobb角)、脊椎后凸患者的比率、脊髓受壓水平、糖尿病、吸煙或隨訪期等因素影響，前路手術的手術時間較長，而后路手術中的術中失血量更大；術后，兩組患者的神經癥狀均有明顯恢復，術后JOA評分中的神經恢復無明顯差異，然而術中需要后凸矯正的患者(Cobb角<0°)，前路組術后神經功能恢復率顯著高于后路組。頸椎OPLL在手術治療方式上各有優劣，每種術式都有各自的適應證，且必要時可以多種術式聯合應用。

9 結 語

年齡、術前的神經功能評分、頸椎椎管狹窄程度、頸椎MRI信號強度等級是影響頸椎OPLL患者手術治療的預后因素，年齡越大、術前的神經功能評分越低、頸椎椎管狹窄程度越高、頸椎MRI信號強度等級越高，術后神經功能恢復程度越差，預后越差。而在頸椎脊髓受壓的情況下，頸椎曲度與頸椎OPLL患者的術后神經功能恢復情況不相關；頸椎OPLL分型和K線也與頸椎OPLL患者的術后神經功能恢復情況不相關，但以上3個因素對指導選擇手術方式以及手術入路有一定意義。患者的個人情況以及患者以上因素的評估，對骨科醫師選擇最適合患者的手術治療方式以及早期預防并發癥有重要意義。