門診輸液移動信息系統在落實5R安全用藥原則中的應用

朱海英，朱雪鳳，朱曉華

無錫市兒童醫院輸液室 （江蘇無錫 214023）

靜脈輸液是臨床最重要的治療方式，我院門診靜脈輸液患兒約占門急診就診患兒的30%，年接診輸液患兒30余萬人次。在輸液室日常工作中，如何確保靜脈輸液安全，杜絕醫療事故與糾紛始終是護理工作的重中之重。要求護士在執行靜脈輸液治療操作的各個環節中，嚴格落實5R安全用藥原則，重點在輸液醫囑的執行、靜脈用藥的配制、患者身份的識別、輸液過程中的巡視等，安全用藥原則始終貫穿整個輸液過程。門診輸液移動信息系統的應用是以醫院現有的醫院信息系統（hospital information system，HIS）為基礎，以移動手持電腦設備（personal digital assistant，PDA）為硬件，配合無線局域網絡技術，實現HIS在門診輸液室擴展與延伸的工作終端執行系統，它具有方便、快捷、小巧便于攜帶等優點[1]。2015年我院門診輸液移動信息系統正式啟用，從最初的單一掃描呼叫功能，發展到2017年新系統將就診醫療、藥物皮試系統、收費系統、門診藥房、輸液藥房、護士執行醫囑（接單、靜配、穿刺、巡回）、護士長工作督查及工作量統計等一體化的完整信息系統，醫師、藥師、護士可通過信息系統追溯任何一個環節，最大限度地確保醫療、用藥安全[2]。現將門診移動信息系統實施兩年來，在門診靜脈輸液安全用藥原則落實方面的作用報道如下。

1 門診靜脈輸液用藥安全5R原則

1.1 正確的患者（right patient）

“2013年患者安全十大目標”強調必須嚴格執行查對制度，確保患者身份識別的正確性[3]。門診靜脈輸液過程中，反向識別，核查患者身份主聯、病歷，杜絕同名同姓、同名異姓混淆，同時在護士操作區域（治療車、輸液架）張貼懸掛“三查七對您做了嗎？”“請再次確認患者身份”等警示提示，增強護理人員的安全給藥意識[2]。

1.2 正確的藥物（right drug）

門診靜脈輸液所用藥物的正確識別和使用分3個方面[2]。

1.2.1 正確識別藥物的有效期、質量

在靜脈輸液配制過程中，護士對藥品名稱、劑量、劑型必須嚴格“三查七對”，尤其是對外包裝相似但劑型不同的藥物，如頭孢替安、五水頭孢有0.5 g和1.0 g兩種，外包裝相似，藥師發藥時容易搞錯，必須仔細核對、鑒別，一些高危藥品如氯化鉀、10%氯化鈉，要有警示標識、以便識別。

1.2.2 正確使用藥品需要護士藥理知識的積累

要正確掌握藥物之間的配伍禁忌，包括藥理性配伍禁忌（配伍藥物作用相互抵消或降低）和理化性配伍禁忌（酸性和堿性藥物之間）。在幾種藥物先后輸注過程中，對可能存在配伍禁忌的藥物，在輸入間隔，必須用0.9%氯化鈉注射液沖管。

1.2.3 大輸液質量的嚴格檢查

對大輸液名稱、生產日期、密封性、純清度等均要嚴格檢查，杜絕過期、渾濁、有異物等液體的應用。

1.3 正確的藥物劑量

檢查醫囑所開藥物劑量與說明書推薦劑量是否相符，如氯化鉀濃度不能超過30%。護士在輸液配置過程中對不易溶解、易產生泡沫的藥物應充分溶解、澄清后抽取，確保劑量的正確[2]。

1.4 正確的給藥時間（right time）

門診輸液患者抗生素的應用要求間隔8～12 h，在感染嚴重時醫囑會以q8h（1次/8 h）應用，護士在應用過程中要嚴格按照醫囑用藥，以達到最佳的治療效果[2]。

1.5 正確的給藥速度（right speed）

靜脈輸液速度是依據患者的年齡、病情和藥物的性質決定的，對于兒科患者尤其是心肺功能不完善的新生兒、嬰幼兒應重點關注，對特殊藥物如阿奇霉素、紅霉素、氯化鉀，輸注時應重點關注[2]。

2 門診移動信息系統在落實靜脈輸液用藥安全5R原則中的應用

2.1 輸液患者身份識別

接診時移動掃描槍掃描二維碼，護士根據電子病歷、輸液處方和電腦信息一致確認患兒身份；加藥護士通過PDA掃描瓶貼二維碼確認身份；穿刺護士通過PDA掃描瓶貼二維碼叫號，信息系統自動生成患者當天的輸液治療信息，然后掃描輸液主聯二維碼與電腦信息匹配，護士再口頭開放式詢問患者身份信息進行確認，并將主聯固定于輸液器上，便于巡回護士更換輸液、拔針時通過PDA掃描確認。

2.2 輸液醫囑的正確執行

在門診輸液接診過程中，登記護士核查輸液處方與門診電子病歷醫囑（姓名、用藥）無誤后掃描二維碼，接單成功后打印輸液主聯（身份聯）；輸液藥房藥師再次確認后擺藥；靜脈輸液配制護士通過PDA掃描輸液瓶貼再次核查用藥醫囑，并嚴格檢查藥品名稱、劑量劑型、大輸液質量，將有疑問的醫囑返回藥師，再由藥師與醫師確認用藥的正確性；穿刺護士同樣可以通過掃描了解患者輸液醫囑；巡回護士通過PDA掃描掌握患兒的輸液治療完成情況。

2.3 規范護士操作行為

護士登錄PDA系統必須使用操作者本人的安全二維碼，在執行醫囑時，PDA會自動記錄執行時間和執行者姓名，明確職責[4]。

2.4 護士長對護士護理工作質量的監察

護士長在個人電腦（personal computer，PC）端可查詢護士執行輸液醫囑的準確率等數據，同時可以追溯在輸液過程中護士出現的不規范操作，這可有效避免護理差錯的發生，為患者提供了安全保障。

2.5 PDA系統的應用

PDA系統可準確記錄護士從PDA掃描確認患者身份至輸液治療結束的全過程，清晰反映治療時間的長短；另外在患者再次來院進行輸液治療時，接診護士可以通過信息系統掌握兩次用藥間隔時間，正確評估用藥時間，以達到最佳的治療效果。

3 門診輸液移動信息系統在落實靜脈用藥安全5R原則中的優點

3.1 門診輸液移動信息系統能有效提升科室工作人員滿意度

對全科34名護士進行“移動信息系統使用后感受”調查，結果顯示：（1）34名（100.0%）認為移動輸液信息系統的使用可正確識別身份，避免和減少用藥差錯；（2）32名（94.1%）認為移動信息系統的應用可優化輸液流程，避免既往手工簽名的煩瑣，提高工作效率；（3）33名（97.1%）認為使用移動信息系統可規范護士的操作行為，增強法制觀念[5]。

3.2 門診輸液移動信息系統能有效提高患兒用藥安全性

我院門診輸液室收治的對象為0～14周歲的兒童，1例患兒往往有多名家長陪護，所以環境嘈雜影響溝通效果，患者身份確認、治療信息確認等經常會受到干擾。在使用PDA之前輸液治療的相關信息曾出現偏差，發生同名同姓（或讀音相似）輸液錯誤、輸液治療不完整（當日輸液未完成而護士拔針）、輸液間隔時間不符合用藥半衰期等不符合治療規范的事件。使用移動信息系統后，護士嚴格按操作規范執行身份核查，養成及時關注掃描結果的操作習慣，再結合口頭詢問確認，未發生類似錯誤，有效杜絕了給藥差錯事件的發生。

4 小結

門診輸液移動信息系統在我院門診輸液室應用已經有2年多，護理人員總體評價PDA操作簡單、便攜、優化了輸液操作流程，規范了護士的操作行為，而且確保了靜脈輸液用藥安全，有效降低了用藥錯誤。隨著HIS不斷發展優化，門診輸液移動信息系統的功能將更為先進和完善。