臨床路徑與病案信息管理相互作用的研究

張海燕

天津市第五中心醫院病案管理科 （天津 300450）

臨床路徑是醫護工作者針對某一診斷、手術共同制定的有順序、分階段、最為適宜的照顧計劃，能夠減少醫療資源浪費，避免延長患者康復時間，為患者提供最佳照顧質量，該模式在保證與改進醫療質量、降低醫療成本、提高效益方面具有明顯優勢[1]。病案信息是醫療信息系統的重要組成部分，病案信息管理指的是收集、整理、整合、提煉此類信息的程序。現階段，隨著我國醫療信息管理模式逐漸信息化，臨床上對科學、高效管理病案信息的重視程度也越來越高。

1 病案信息管理對于實施臨床路徑的重要性

1.1 病案信息管理的重要性

病案的形成離不開患者在臨床診療過程中產生的檢查診斷結果、癥狀體征表現、治療護理措施及效果等信息。病案管理是由醫院病案信息管理部門專門負責的，包括紙質文件、病理切片、電子文檔、各類影像學資料等多方面內容，貫穿患者整個診療過程，其診斷治療、疾病發展、預后評估等資料對于臨床、科研、教學等具有重要作用[2]。隨著醫院信息化技術的不斷完善及患者數量的增多，病案信息管理在醫院管理中的重要性也逐漸凸顯，具體表現為以下幾點。（1）病案管理信息是醫療機構提供診斷、治療、預后相關醫療服務的重要記錄，可呈現醫院醫療服務過程中的資源分配狀況與管理水平；（2）病案信息能夠為醫院日常管理提供參考，如依據病案信息所記錄的狀況調整醫院人力資源分配；（3）在保護患者隱私的前提下，病案信息管理有利于為疾病治療及學術研究提供原始資料，這對醫院醫療服務水平的提升與醫院科研水平的提高具有積極促進作用[3]；（4）病案信息較為全面地記錄了全部診療過程，能夠在出現醫患糾紛時，為相關事務的處理提供憑證與依據。

1.2 病案信息管理在實施臨床路徑前的作用

在臨床路徑實施前，需結合醫院診療護理現狀，依據患者病情實際情況，制定完整、科學的臨床路徑管理表，包括后期治療及護理計劃。在制定臨床路徑計劃的過程中，需要回顧性分析醫院近年來該病診療、預后有關的病案管理信息，并重點觀察診斷結果、護理模式、醫療費用、愈合評價指標、住院時間等，同時對各類有關信息進行系統的梳理與統計學分析，以最大程度上把握制定臨床路徑過程中相關可控因素，并有效降低不可控因素可能帶來的損害[4]。最后把翔實、全面、有效的病案信息管理臨床路徑計劃下發到各科室。有效的病案信息管理能夠為制定臨床路徑計劃提供真實、詳細的病歷信息，對臨床路徑計劃實施的針對性與有效性具有重要影響。而一旦病案信息管理工作中出現病歷記錄不完成、信息泄漏或信息不真實等問題，就可能降低臨床路徑的科學性、真實性與可行性。從這個角度來講，病案管理不僅影響臨床路徑計劃的制定，還會影響后續實施結果。

1.3 病案信息管理在實施臨床路徑中的作用

臨床路徑包括臨床路徑表與臨床路徑標準及住院流程兩方面內容，與病案信息管理工作緊密相關。病案是記錄主要醫療行為的重要載體，可體現每一個具體的、“以患者為中心”的治療護理行為，包括治療方案、診斷依據等，故臨床上可借此來監督臨床路徑的實施，并核實其是否符合住院流程標準。另外，臨床路徑在實施過程中容易因某些客觀因素改變或患者個體差異而對部分內容進行調整，而這方面內容的調整又會衍生出新的病案信息或治療，同時亦需病案信息管理機構人員執行整理、記錄、總結、歸納等工作。在實施臨床路徑過程中，病案科需承擔各類臨床路徑患者信息的收集、審核工作。病案信息容量的不斷擴大及資源的更新，能夠為改善臨床路徑提供支持，進而形成良性循環。待患者出院后，病案科工作人員還應進一步收集、整理、統計、分析、對比、總結臨床路徑實施中產生的各種信息以充分掌握臨床路徑實施情況，為下一步決策提供必要的客觀支持[5]。

2 臨床路徑對病案信息管理工作的重要影響

2.1 臨床路徑的應用對于病案標準與質量的影響

傳統病案主要以紙質的形式存在，但隨著醫療病案信息管理信息化建設的推進，以及信息化技術的大發展、大繁榮，傳統紙質病案逐漸為電子病案所代替，并受到不同醫療機構的認可。電子病案能夠在病案信息記錄過程中保持相對規范、標準的書寫，并在各類參數上與臨床路徑內容保持高度一致，如出院時間一致，若延遲或提前則需注明患者家屬強烈要求出院或是治療效果提前實現而要求出院等相關說明。在臨床路徑的具體落實過程中，如遇到實際操作與護理、治療計劃間存在不可忽視的差異性且需在較短時間內完成對信息的更改，由于不同醫護工作者在文字書寫習慣、語言表達方面均存在一定差異，若病歷均由手寫就可能出現病案書寫不規范、內容不全面等問題。這對于病案資料的利用與醫療糾紛的處理極為不利。另外，手寫病案容易受到醫師個人業務水平與表達能力的影響，并具有主觀性強、隨意性大等特點，難以做到統一與規范，且利用率低，不利于提高病案質量。電子病案有利于在患者信息、疾病名稱以及醫學術語等方面塑造標準格式，并通過醫囑、手術、護理模板提醒醫護工作者需要錄入的信息，利于保證病案信息的全面、準確、規范，確保病案信息的準確性、通用性及可用性，還便于通過搜索手段快速檢索相關信息，在較短時間內提取到需要的病案信息并展開分析，便于臨床、教學工作效率的提高[6]。病案是判定臨床路徑有無遵照住院流程標準實施的重要載體，對于醫療過程記錄與醫療效果評價具有重要作用。大量臨床實踐證明，通過網絡信息技術管理執行臨床路徑的病案，并依據路徑流程、內容制定統一的病歷書寫質量考評標準，對于病案信息管理質量的提高具有重要作用[7]。

2.2 臨床路徑的應用對病案信息管理工作者的新要求

臨床路徑的應用在一定程度上有力地改變了醫療機構既往無法有效滿足實際需求的病案管理模式及管理理念，這要求管理工作者對病案信息管理相關理念及知識有更為全面的了解，并對管理工作者提出了更多新要求。（1）工作范疇。既往，病案信息管理工作者主要負責對患者病案信息的收集與整理，實施臨床路徑后，一定程度上擴大了工作范疇，更重視對病案資料的分析、提取與歸納，要求工作人員在臨床路徑中途退出或出現變異時，能夠及時發現原因。（2）工作素質。實施臨床路徑后，臨床上更希望選擇具有較高學歷、較高專業知識素養，且個人綜合素質優良的病案管理工作人員。（3）專業知識。應用臨床路徑的病案信息管理強調管理人員應當具備醫學、衛生管理、計算機、統計學及相關法規法律等多方面知識[8]。與此同時，病案信息管理工作者應當結合醫院實際運作情況，應用循證醫學概念，遵守科室有關臨床路徑管理章程，主動學習、引進先進路徑的病案管理思路與技術，提高個人業務技能。醫院應當成立臨床路徑病案信息專門管理小組，并納入編碼人員、質控人員，同時加大對醫學信息學人員的培養力度，定期開展醫學、計算機相關病案管理知識學習，增強其對電子病案、遠程醫療、醫院信息系統、數據標準及決策支持系統的熟練應用。

綜上所述，臨床路徑與病案信息管理的關系是相互促進、相輔相成的，兩者聯合應用既可監督臨床路徑的落實，確保臨床路徑的有效性，又可統一病案標準，提高病案質量，有利于提高醫院工作質量與效率。